Neuropsicologia e desenvolvimento humano

Diagnóstico: CID-10 Z59.5

2011-12-21T06:11:00.000-08:00

A história que eu vou contar é fictícia. Mas poderia ser real. Real porque baseada na minha experiência clinica. Será construída como uma colagem de muitos pacientinhos que atendi ao longo dos anos.

Igor está no quarto ano e não aprendeu a ler

Suponhamos que uma criança seja atendida em um serviço universitário de neuropsicologia do desenvolvimento. Em alguma capital brasileira. O serviço é especializado em dificuldades de aprendizagem escolar. Uma criança de 10 anos é encaminhada pela professora para avaliação por dificuldades de aprendizagem. Chamemos o menino de Igor. No quarto ano do ensino fundamental, Igor ainda não aprendeu a ler. Tem dificuldades para fazer contas simples, com operandos de um algarismo. Precisa pensar muito e contar nos dedos para emitir uma resposta. Erra com frequência.

A professora relata que Igor não tem maiores problemas de comportamento. Não é uma criança agressiva. Ao contrário, é um menino tímido, muito retraído. Apático quase. Não se envolve com as atividades propostas. Não é agitado, mas também não presta atenção nas atividades. A estagiária que atendeu o menino ficou suspeitando de que o mesmo apresente sintomas depressivos, uma vez que sua auto-estima é muito baixa e o conteúdo de muitas das suas verbalizações é auto-depreciativo.

A mãe diz que Igor quase não dá trabalho. Apenas ocasionalmente apresenta comportamentos desobedientes. Tem amigos na vizinhança. A mãe acha que tem amigos na escola, mas não sabe dizer ao certo. Segundo a professora, Igor é alvo de chacotas, muitas delas de conteúdo racista. Igor diz que gosta de jogar bola e que é goleiro. Falando sobre futebol é o único momento em que seu rosto se ilumina. Aparece assim, como que um sopro de vida.

O desempenho de Igor foi insuficiente em quase todos os testes neuropsicológicos e de desempenho escolar. Não sabe ler palavras isoladas. Não consegue discriminar os fonemas constituintes das palavras. Tem dificuldades com a repetição de pseudopalavras. Consegue realizar apenas umas poucas continhas por escrito. Nas escalas do WISC, o QI verbal ficou em 73 e o QI de execução em 56. O desempenho no teste de Raven foi compatível com o percentil 50. A coordenação motora é normal.

Igor não teve um bom desempenho na maioria dos testes realizados. Mas isto não significa que tenha retardo mental. Para compreendermos a natureza das dificuldades de Igor temos que considerar o seu background familiar e social. A mãe acha que a inteligência de Igor é boa. Que ele não é retardado. Apenas tem dificuldades para apreender.

A gravidez de Igor foi difícil. Na época a mãe passou até fome. Precisou tomar uns suplementos alimentares para que o menino ganhasse peso. O parto foi de tempo certo. Só que a coisa complicou e foi preciso usar fórceps. Ao nascer, Igor demorou um pouco a chorar. A mãe acha que precisou levar uns tapinhas. Quando a mãe viu o menino, o mesmo estava roxinho apenas nas pontas dos dedos. A mãe pouco acompanhou o desenvolvimento do menino. Precisou trabalhar logo após o nascimento e ele ficou aos cuidados da irmã, sete anos mais velha.

O pai é frentista em posto de gasolina. O casal já viveu separado em diversas ocasiões. Estão juntos novamente há seis meses. A mãe trabalha três vezes por semana fazendo faxina. Ganha quarenta reais por dia de faxina. A irmã de 17 anos estuda na mesma escola de Igor e não tem dificuldades de aprendizagem escolar. Quando não está na escola, Igor fica sob a responsabilidade da irmã.

O diagnóstico de Igor

O diagnóstico de Igor é pouco divulgado. Mas sua condição de saúde é muito prevalente. Trata-se de um caso de CID-10 Z59.5 ou "Pobreza extrema". Se o diagnóstico já e difícil nestes casos, que dirá o tratamento!

O diagnóstico nunca é fácil. Se parecer fácil é porque tem dente de coelho. Quando se trata de questões envolvendo comportamento, o diagnóstico etiológico pode ser bem complexo. Em um texto famoso, Paul Meehl (1973) explicou porque não participava de discussões de casos em psicologia e psiquiatria. Até o hoje o pessoal ainda trabalha com algum tipo de referencial interpretativo. A turma pega algum detalhe da história e sai viajando na maionese, sem que haja qualquer possibilidade de testar empiricamente as interpretações sugeridas como se fossem hipóteses.

Esta é uma limitação importante que temos na clínica. Histórias clinicas são coleções de fatos e seqüências de eventos construídas retrospectivamente a partir do relato do paciente e família e das observações do clinico. O fato de a irmã não ter dificuldades de aprendizagem escolar sugere que os problemas de Igor se devem a algum tipo de vulnerabilidade individual. Esta vulnerabilidade pode tanto ser de origem genética quanto ambiental. No caso de Igor há a história de escassez alimentar na gestação e problemas no parto. Mas não há como testar a hipótese de que estes fatores ambientais tenham uma relação direta com as dificuldades de Igor. O máximo que podemos fazer é raciocinar em termos de fatores de risco. Os diversos fatores de risco constatados podem ter contribuído multifatorialmente para os problemas.

Igor não apresenta nenhuma malformação congênita externamente observável, a qual possa sugerir que suas dificuldades se devam a alguma síndrome. A coordenação motor normal sugere também que o desenvolvimento cerebral não sofreu perturbações mais graves. Isto reforça a hipótese de que os problemas de comportamento e aprendizagem de Igor provavelmente são atribuíveis a mecanismos multifatoriais, com uma forte contribuição de fatores ambientais. Muito mais adiante não podemos ir.

O caso de Igor e de outras crianças com problemas similares ilustra as limitações dos métodos psicométricos de diagnóstico. O já citado Paul Meehl era um defensor ardoroso do ponto de vista de que o diagnóstico psicológico e psiquiátrico deveria ser embasado principalmente, se não exclusivamente, em métodos quantitativos. Mas, no caso de muitas crianças pobres e com carência de estimulação cultural adequada não podemos nos basear apenas nos resultados dos testes de inteligência. Ou vamos acabar concluindo que o retardo mental é normativo. Também é preciso muito cuidado ao considerar o desempenho escolar como um critério para funcionamento adaptativo. O fracasso escolar é quase normativo em alguns setores sociais.

Se fossemos formular um diagnóstico sindrômico, poderíamos dizer que Igor é uma criança de inteligência normal - apesar dos resultados dos testes - e que apresenta dificuldades generalizadas de aprendizagem escolar, comprometendo tanto a leitura e escrita quanto a matemática. Não podemos falar em nenhum transtorno. O background familiar e social de Igor nos impede de usar os critérios que utilizaríamos com crianças que não tivessem sido privadas de um mínimo de estimulação familiar e cultural. Um déficit ou transtorno é sempre o resultado de uma interação entre as características individuais e o que ambiente oferece e exige.

Casos como o de Igor e outros colegas seus salientam dolorosamente os limites da abordagem clinica. As possibilidades diagnósticas e terapêuticas são limitadas. A questão parece ser mais relacionada à assistência social. A realização de um exame e um diagnóstico neuropsicológicos pressupõe que a criança tenha recebido um mínimo de cuidado. Temos razões para suspeitar que Igor não tenha recebido este mínimo de cuidado. O que praticamente invalida a aplicação do método anátomo-clinico tradicional da neuropsicologia.

A qualidade do atendimento recebido por Igor

Já vimos que a família de Igor é cronicamente atrapalhada, sem muitas condições de investir no cuidado da prole. A renda é insuficiente, o trabalho pesado e a vida conjugal conflituosa. Vimos que em alguns momentos a mãe não tinha nem como se alimentar adequadamente. Que a mãe teve poucas condições de cuidar da criança quando o garoto era novinho. Podemos então perguntar sobre os recursos sociais ao quais Igor e sua família tiveram acesso. Já vimos que a mãe teve acesso a cuidados pré-natais, tendo inclusive recebido suplementos alimentares. Mas devemos suspeitar que alguma barbeiragem aconteceu na hora do parto. Na Faculdade de Medicina se ensina que fórceps é uma manobra obstétrica muito arriscada e que somente deve ser usada em ultíssimo caso. Fórceps somente de alivio, é o que os professores ensinam. Muito difícil saber o que aconteceu na prática. Mas precisamos ficar desconfiados de que o cuidado recebido foi sub-ótimo, caso não tenha sido mesmo má-prática.

A mãe conta que Igor está frequentando uma classe de reforço. Mas que isto pouco está adiantando. Pergunto para a mãe o que ela está achando do atendimento recebido na escola. Epa! Fiz besteira. Esta pergunta não tem absolutamente sentido. Tanto não tinha sentido que ela nem soube o que me responder. Não faz sentido porque a mãe não tem parâmetros. Nem para compreender a pergunta, que dirá para respondê-la.

Mas nós temos acesso ao referencial para avaliar a situação. Sabemos que no Brasil tem um negócio chamado Constituição Cidadã, a qual foi promulgada em 1988 e assevera que a saúde e a educação são direitos do cidadão e obrigações do estado. Nas últimas décadas universalizou-se no Brasil o acesso à saúde e educação. Mas a qualidade dos serviços continua péssima. Igor e sua família não estão tendo acesso a serviços de qualidade que garantam seu direito constitucional à saúde e educação.

Se fossemos discutir o problema da saúde, teríamos que comentar o modo como os serviços de saúde no Brasil foram terceirizados. Como os prestadores de serviço terceirizados são mal remunerados, o serviço prestado é de baixa qualidade etc. etc. Os prestadores terceirizados vendem serviços e o Estado compra. Sem que ninguém se preocupe com a qualidade dos serviços. Nem mesmo é colocada a pergunta se os serviços vendidos e consumidos são aqueles necessários. Mas como os problemas atuais de Igor têm mais a ver com a aprendizagem escolar, discutamos um pouco as questões da educação, sem perder a conexão com a saúde.

A educação de Igor: perdido na barafunda construtivista

Simplificando perigosamente as coisas, eu gostaria de dizer que, do ponto de vista educacional, a maior dificuldade de Igor é não receber um atendimento individualizado. Ele não está conseguindo acompanhar o currículo, então alguma coisa está acontecendo com Igor, a qual precisa ser diagnosticada.

Se no caso da saúde temos motivos para suspeitar de que interesses econômicos prevalecem, no caso da educação pública fundamental há uma questão ideológica. No meio psicológico e pedagógico há uma resistência muito grande a pensar em termos de diferenças individuais. A pressuposição disseminada é que reconhecer e levar em consideração as diferenças individuais equivale a discriminar e responsabilizar o indivíduo por problemas que são coletivos (Lakoff, 2000).

No Brasil consolidou-se a hegemonia de uma filosofia pedagógica, o construtivismo, em detrimento de outras correntes, tais como o behaviorismo ou o cognitivismo. Na perspectiva construtivista a criança não é ensinada, mas aprende. O individuo é um agente social, que aprende ou constrói conhecimento na interação social. O papel do professor deve se restringir ao mínimo. A implementação do currículo ocorre por meio de situações que são estruturadas pelo professor e que possibilitam à criança intuir os conceitos e habilidades almejados. O objetivo dos educadores, de acordo com esta perspectiva, é formar cidadãos, ou seja, indivíduos capazes de reflexão crítica.

O construtivismo funciona? Claro que funciona. Para a maioria das crianças. O construtivismo é ótimo. O construtivismo aumenta o engajamento das crianças nas atividades, favorece a autonomia e a curiosidade, estimula a interação social e torna o ensino mais lúdico. Eu não tenho nada contra o construtivismo. Eu sou construtivista. Vem, por exemplo, um aluno querendo fazer iniciação científica. Eu combino com ele o que precisa ser feito para desenvolver o projeto. Aí o aluno me pergunta como é que ele vai fazer o negócio. Eu sempre respondo que não sei. Que ele precisa se virar e aprender. Tanto o meu construtivismo selvagem ou Método de Viração Própria (MVP) funciona que os meus egressos da iniciação científica são todos profissionais e pesquisadores destacados.

O detalhe crucial é que o construtivismo só funciona para a maioria. Jovens talentosos que passaram no vestibular se beneficiam muito do MVP. Adquirem capacidade de iniciativa, de reflexão crítica, responsabilidade pelas consequências de suas escolhas, autodidatismo e uma série de outras atitudes e habilidades. Mas o que dizer de crianças que têm dificuldades de aprendizagem de origem constitucional? Crianças que são pouco intuitivas, tendo dificuldades para aprender com a experiência em situações informais, tais como as crianças com transtorno não-verbal de aprendizagem. Crianças que têm dificuldades na interação social por terem retardo mental ou autismo e, portanto, dificuldades para decifrar as mentes dos colegas. Crianças que são rejeitadas pelos colegas por serem agitadas ou agressivas. Crianças que são tímidas e inseguras etc. etc. A criança pode ter também déficits específicos nas habilidades de processamento fonológico ou senso numérico, as quais tornem mais difícil a aprendizagem da lectoescrita e aritmética. Estas crianças constituem uma minoria expressiva, a qual se beneficia muito pouco de situações informais de aprendizagem, dependentes da sua iniciativa e capacidade de interação social.

Tomasello, Kruger e Ratner (1993) investigaram a direção da intencionalidade em três formas de aprendizagem cultural (vide Figura 1). Na imitação a intencionalidade vai do aprendiz para o modelo. Ao contrário do que se pensa, a imitação é uma forma muito sofisticada de aprendizagem. O aprendiz precisa inferir qual é a finalidade do comportamento do modelo para poder imitá-lo. Isto é uma forma de habilidade de teoria da mente. Na instrução, a intencionalidade vai do instrutor para o aprendiz. A instrução depende mais do instrutor do que do aprendiz. Finalmente, na aprendizagem colaborativa desaparece a diferença entre instrutor e aprendiz. São ambos colaboradores. A intencionalidade é bidirecional. Sem dúvida nenhuma, a colaboração é a forma mais eficiente de aprendizagem. Mas é também a mais exigente. Para aprender colaborativamente o individuo precisa estar em condições de contribuir minimamente para a interação social. E isto exige habilidades sociais e cognitivas, as quais se distribuem em diferentes graus pela população.

Figura 1 - Direção da intencionalidade em três formas de aprendizagem cultural (cf. Tomasello, Kruger & Ratner, 1993)

Honestamente não podemos, entretanto, dizer que o construtivismo tenha falhado com Igor. Provavelmente, a escola e a professora em que Igor estuda implementam uma filosofia de trabalho que passa longe do construtivismo ou de qualquer outra corrente teórica da psicologia educacional. A impressão que se tem é que o construtivismo é hegemônico no discurso das autoridades educacionais. Na prática a professora faz o que consegue, dada sua escassa e enviesada formação psicológica. A hegemonia do construtivismo pode funcionar até como uma desculpa para a falta de iniciativa e engajamento das professoras e e autoridades educacionais. Muitas vezes prevalece o que eu chamo de “construtivismo com régua na mão”. A criança precisa aprender por conta e se não aprende é severamente punida.

Alternativas ao construtivismo

Abordando a questão do ensino-aprendizagem a partir de uma perspectiva evolucionista, Geary (2002, vide Figura 2) estabeleceu uma distinção entre habilidades biologicamente primárias e habilidades biologicamente secundárias. As habilidades primárias são aquelas que as crianças aprendem por conta própria, intuitivamente, correspondendo a formas inatas de conhecimentos. P. ex., muitas crianças aprendem espontaneamente a contar e intuem os princípios subjacentes às operações aritméticas com um mínimo de intervenção educacional. Outras crianças aprendem espontaneamente a ler, decodificando de forma intuitiva as relações entre as letras e os sons representados. É como se estes indivíduos repetissem na sua ontogênese as intuições originais que levaram à invenção do princípio alfabético e da aritmética.

Figura 2 - Perspectiva evolucionista sobre a educação (cf. Geary, 2002). As habilidades biologicamente primárias são aprendidas espontaneamente, intuitivamente pelas crianças. A aprendizagem das habilidades biologicamente secundárias requer algum tipo de pedagogia ou intervenção instrucional.

Mas outras habilidades, denominadas de secundárias por Geary, constituem artefatos culturais que requerem intervenção pedagógica para seu aprendizado. É o caso, p. ex., do valor posicional e da notação arábica, dos algoritmos de cálculo etc. etc. A aquisição e a maestria sobre os artefatos culturais requer instrução. Não há como adquirir determinados conceitos e habilidades sem instrução. Por vezes me vem uma idéia doida, tipo assim: a filosofia construtivista quer que as crianças adquiram as habilidades secundárias através do método que é eficaz apenas para as habilidades primárias.

Concordo que o objetivo principal da educação pública seja a formação do cidadão. Mas não existe uma antinomia entre o pensamento crítico e a aquisição de habilidades ou conhecimento. Wiliam James (1983/1890) dizia que o homem educado é aquele que cultiva bons hábitos. Com isto ele queria dizer que a pessoa educada adquiriu uma série de habilidades e resolve a maioria dos problemas no piloto automático, liberando recursos de processamento para questões mais complexas ou para o lazer. Não existe oposição entre acumulação de conhecimento e capacidade de reflexão. A reflexão é impossível sem conhecimento (Willingham, 2009). Não tem como a criança aprender álgebra se ela ainda não adquiriu perícia com a tabuada. Não dá pra resolver equações contando nos dedos.

Willingham (2009) comentou acerca da evolução das disparidades étnicas e sociais no que se refere ao desempenho escolar nos Estados Unidos. Segundo o seu relato, as disparidades socioeconômicas de desempenho escolar praticamente desapareceram no que se refere às fases iniciais do processo de letramento (vide Figura 3). Ou seja, a capacidade de reconhecimento automático de palavras isoladas. A razão principal é que foi realizado um esforço muito grande nas últimas décadas, desde a pré-escola, no sentido de treinar as habilidades fonológicas, principalmente consciência fonêmica, subjacentes às etapas iniciais da alfabetização.

Figura 3 - Fourth-grade slump. As discrepâncias sócio-culturais no desempenho escolar começam a se manifestar a partir do quarto ano do ensino fundamental (http://teacher.scholastic.com/products/ReadAbout/overview/new_slump.htm).

Agora, as diferenças socioculturais no desempenho escolar começam a aparecer mais tarde nos EUA, por volta do 4o. ano do ensino fundamental. A atenção de psicólogos do desenvolvimento e educadores norte americanos tem se voltado atualmente para o chamado "fourth-grade slump" (Willingham, 2009). As discrepâncias atuais de desempenho escolar estão mais relacionadas à habilidade de compreensão da leitura e não mais à mecânica da correlação grafema-fonema. A compreensão da leitura é uma habilidade mais complexo que exige inteligência, memória de trabalho e, principalmente, conhecimento factual. Não tem como interpretar um texto sem manter as informações relevantes na memória de curto prazo e usá-las para fazer inferências utilizando o conhecimento de mundo previamente armazenado. Programas envolvendo instrução de vocabulário e treinamento explícitos em técnicas de compreensão de textos estão sendo investigados no momento (National Reading Panel, 2000). Uma filosofia geral construtivista pode e deve ser complementada pelo uso de técnicas instrucionais específicas baseadas em estratégias comportamentais e cognitivas.

Enquanto isto no Brasil...

Outro dia eu assisti na TV uma notícia segundo a qual o grupo Afro-Reggae iria ensinar capoeira para um grupo de crianças de 4º. Ano no Rio de Janeiro, as quais ainda não tinham conseguido se alfabetizar. Não duvido que a capoeira possa desempenhar um importante papel motivador para crianças que estão frustradas por não terem conseguido aprender a ler em quatro anos de escola. A frustração com as dificuldades de aprendizagem pode levar tanto à baixa auto-estima e perda de iniciativa, como no caso de Igor ou à revolta, o que é muito mais frequente. Estratégias motivacionais desempenham um papel muito importante no atendimento às dificuldades de aprendizagem. Mas por que não utilizar estratégias instrucionais adequadas às características dos indivíduos?

Tanto no Brasil (Alves, 2010) quanto no exterior (Tremblay, Ross & Berthelot, 2001), as pesquisas mostram que 50% a 60% da variância no desempenho escolar são explicados por diferenças individuais, quer sejam de origem ambiental ou genética. No Brasil, entretanto, as diferenças individuais não são levadas em consideração pelas autoridades educacionais. O resultado são crianças desmotivadas e/ou revoltadas e professoras desamparadas.

O currículo escolar em uma determinada série é sempre planejado para atender às necessidades de cerca de 2/3 da turma. Mas a variabilidade interindividual é muito grande. Segundo dados citados por Dowker (2005) a variabilidade em uma classe de crianças com 11 anos de idade no Reino Unido compreende um intervalo equivalente a sete anos no que se refere ao nível de desempenho em aritmética. O currículo precisa ser adaptado individualmente, tanto para as crianças que têm mais facilidade quanto para as crianças que têm mais dificuldade.

Só que a formação das professoras não contempla um treinamento adequado para reconhecer e atender às necessidades individuais. As escolas também não contam com recursos humanos auxiliares em sala de aula ou classes complementares para atender a estas necessidades. Há décadas o foco dos educadores brasileiros está enviesado para o papel que o ambiente ou contexto desempenha no desenvolvimento ou educação do indivíduo. Ao mesmo tempo em que as diferenças individuais são ignoradas solenemente, não se constrói nas escolas um contexto propício para a educação. Por mais paradoxal que isto possa parecer.

Aqui e ali surgem iniciativas no Brasil para criar uma estrutura multidisciplinar de serviços que ajude a diagnosticar a natureza e planejar intervenções educacionais mais eficazes para crianças com dificuldades de aprendizagem escolar. Atualmente, um projeto de lei tramita na Câmara dos Deputados com esta finalidade. O PL 7081/2010, que está aguardando parecer da Comissão de Educação e Cultura, dispõe sobre o diagnóstico e o tratamento da dislexia e do transtorno do déficit de atenção por hiperatividade no ensino fundamental. Este e um projeto semelhante discutido no primeiro semestre de 2011 na Câmara de Vereadores de São Paulo encontram e continuam encontrando forte oposição em diversos setores da sociedade, inclusive por parte de conselhos profissionais (Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, 2011).

As tentativas legislativas de universalizar o acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos no ensino público têm sido contestadas principalmente com o argumento de que que podem ter efeitos discriminatórios e excludentes para os indivíduos rotulados como portadores de transtornos do comportamento ou da aprendizagem (Caliman, 2010, Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, 2010a, 2010b, Zucoloto, 2007). Em 2010 e 2011 ocorreram inclusive dois eventos “científicos” sob o titulo “A educação medicalizada: dislexia, TDAH e outros supostos transtornos”, os quais contaram com apoio de instituições como a UNICAMP e o CRP-SP (http://www.crpsp.org.br/medicalizacao).

O argumento anti-discriminatório encontra duas objeções principais. A primeira delas diz respeito ao fato de que o acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos é reivindicado pelas próprias famílias de crianças portadoras de transtornos de comportamento como o transtorno do déficit de atenção por hiperatividade (TDAH) (Lakoff, 2000). As famílias que lutaram nos EUA pelo acesso dos seus filhos com TDAH aos benefícios da IDEA (Individual with Disability in Education Act) estariam então reivindicando os direito à discriminação dos seus filhos? A resposta é um não bem redondo. É apenas o diagnóstico que permite a formulação de um prognóstico e o planejamento de intervenções fundamentadas e eficazes. O diagnóstico tem também um importante papel motivador. É apenas através do diagnóstico que a criança, a família e a professora têm acesso a uma explicação cientificamente fundamentada, socialmente aceitável e diretiva do processo educacional quanto à natureza das dificuldades das crianças. O diagnóstico permite a reconstrução do self (vide Figura 4). O individuo consegue reconstruir sua vida e se motivar para o desenvolvimento pessoal a partir do insight de que os problemas são apenas uma parte do seu perfil individual. Que ele tem outros recursos para ir adiante e compensar as dificuldades.

Figura 4 - O diagnóstico neuropsicológico favorece a reconstrução do self. Através do aconselhamento associado ao diagnóstico neuropsicológico o individuo e a família adquirem uma melhor compreensão da natureza das dificuldades, o que é um pré-requisito para o desenvolvimento de uma imagem mais favorável de si próprios e da situação toda.

As famílias brasileiras de renda mais baixa já começam a perceber que a educação é o caminho para o desenvolvimento pessoal. Aumenta a demanda por serviços neuropsicológicos relacionados a dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento entre as famílias da nova classe média. Falta cair a ficha no sentido de se organizar e exigir do estado serviços educacionais e neuropsicológicos de boa qualidade e gratuitos.

O segundo contra-argumento é de natureza ética. Ignorar as evidências científicas quanto à validade nosológica dos transtornos de comportamento e de aprendizagem (Pennington, 2009) é moralmente inaceitável. A privação de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos coloca as crianças e famílias de classe social menos favorecida bem como suas professoras em uma situação de dupla-desvantagem (vide Figura 5). São prejudicados em primeiro lugar por apresentarem as dificuldades e uma segunda vez por não terem acesso a serviços de qualidade. Os indivíduos que criticam a medicalização do ensino permanecem trabalhando confortavelmente em seus consultórios ou salas de aula. Quando seus filhos apresentam problemas de aprendizagem ou de comportamento podem recorrer a serviços privados. Mas, e o Igor? Por que o Igor e outras crianças não deveriam ter acesso a este tipo de serviços na rede pública? Por vezes fico pensando se não deveríamos criar uma nova categoria diagnóstica. Fico pensando se os opositores da neuropsicologia não sofrem de pobreza extrema... de espírito.

Figura 5 - Dupla desvantagem. Políticas públicas que privam a população de baixa renda do acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos são discriminatórias, antidemocráticas e perversas.

Como Igor pode se beneficiar da neuropsicologia

O foco principal da neuropsicologia escolar é o diagnóstico e aconselhamento. O trabalho de intervenção precisa ser planejado em conjunto e conduzido pelas educadoras. Os serviços gratuitos de neuropsicologia são, na sua maioria, ligados a universidades e não têm condições de atender à demanda. A maioria dos serviços têm condições limitadas para atender a toda a demanda diagnóstica. A oferta de serviços terapêuticos é mais limitada ainda, dada a complexidade e continuidade do processo. O ideal é que as intervenções sejam conduzidas na escola mesmo.

O diagnóstico e o aconselhamento neuropsicológicos constituem uma oportunidade única de ajudar as crianças com dificuldades de aprendizagem e suas famílias. O diagnóstico neuropsicológico deve compreender uma análise aprofundada e abrangente do funcionamento do indivíduo nos níveis biológico, cognitivo, pessoal e familiar, contribuindo para o seu autoconhecimento. Através do diagnóstico a criança, a família e a professora identificam os pontos fracos e pontos fortes do indivíduo. Esta informação ajuda a entender que o problema da criança não é “preguiça”, “lerdeza” ou “burrice”. Que, por definição, no caso das dificuldades de aprendizagem o problema é específico, podendo ser compensando ou mesmo superado às custas de esforço. A compreensão dos mecanismos comportamentais e cognitivos subjacentes às dificuldades ajuda a contextualizar as opções terapêuticas disponíveis para pais e educadoras.

Supervisionando muitos casos atendidos pelos alunos, de crianças que chegaram, p. ex., a quarta série sem aprenderem a ler eu fico me perguntado: “Será que esse menino não aprenderia se ele recebesse alguma atenção individualizada por parte de um adulto, usando um método eficiente de alfabetização?” Todas as vezes em que eu, os alunos, os pais e a criança compramos esta idéia nós obtivemos resultados positivos. Usando o método fônico (p. ex., Capovilla & Capovilla, 2005) e recebendo atenção de boa qualidade por parte de um adulto a maioria das crianças aprende a ler em poucas semanas de trabalho. Até mesmo crianças com retardo mental.

O mais trágico na falta de assistência às crianças e jovens com dificuldades de aprendizagem diz respeito ao fato de que, como a inteligência por definição é normal, o prognóstico é bom. Estas crianças têm inteligência normal e poderiam se desenvolver em cidadãos participativos e produtivos. A longo prazo, as dificuldades de aprendizagem se associam a desfechos desenvolvimentais negativos, tais como desemprego, baixa renda, e psicopatologias internalizantes e externalizantes (Auerbach, Gross-Tsur, Manor & Shalev, 2008, Parsons & Bynner, 2005). A negligência do cuidado às crianças e jovens com dificuldades de aprendizagem representa, portanto, um desperdício de capital mental.

O conceito de capital mental foi elaborado por uma comissão de peritos nomeada pelo Parlamento Britânico (Cooper, Field, Goswami, Jenkins & Sahakian, 2010). A idéia é de que na atual sociedade da informação, o potencial e habilidade cognitivos dos cidadãos representam um ativo econômico que que precisa ser acumulado e expandido (vide Figura 6). No seu estado atual, o capital mental agregado por Igor é baixo. Mas isto não significa que o seu capital mental não possa aumentar. Ao contrário, as evidências empíricas revisadas por Cooper e colaboradores indicam que social e economicamente o retorno no atendimento a crianças com dificuldades de aprendizagem é lucrativo.

Figura 6 - Três formas de ameaça ao capital mental na idade escolar e adolescência: dificuldades com o letramento alfabético e numérico, problemas de auto-regulação (http://www.bis.gov.uk/assets/biscore/corporate/migratedD/ec_group/1).

Na idade escolar a pesquisa do comitê de peritos britânicos identificou três ameaças potenciais ao desenvolvimento de capital mental: o baixo letramento alfabético e numérico, tais como observados na dislexia e discalculia, e as dificuldades de auto-regulação, que caracterizam o TDAH. Nós neuropsicológos do desenvolvimento estamos há anos trabalhando com o desenvolvimento do capital mental em nossas comunidades. Apenas não sabíamos disto. Os britânicos já acordaram para o fato de que não podem desperdiçar o seu capital mental. Ao contrário, o cultivo do capital mental leva à sua expansão e acúmulo, com retornos financeiros, sócias e pessoais garantidos. Enquanto isto, nós continuamos dormindo em berço esplêndido. Vamos continuar desperdiçando o nosso capital mental?

Os neuropsicológos do desenvolvimento ou escolares devem dar a melhor atenção possível para seus pacientes, famílias e educadoras com quem trabalham. Atenção individualizada significa, no caso, ajudar as famílias e professoras a identificar o currículo e os métodos instrucionais mais adequados para cada criança. Mas atenção significa também atenção positiva, reforço, consideração pelas necessidades motivacionais e pessoas da criança. Mesmo que nós neuropsicológos envolvidos com problemas de aprendizagem enfrentemos o limite das nossas capacidades quando nos defrontamos com situações sociais e econômicas desfavoráveis não podemos desistir, Nossa missão é justamente ficar chateando, incomodando. Ao realizar diagnósticos de transtornos de aprendizagem ou de comportamento estamos chamando atenção para a existência de um grupo de crianças com bom potencial de desenvolvimento apesar das dificuldades, as quais podem ser superadas. Nossa missão é ficar zelando pelo potencial cognitivo da população, ajudando a transformar o CID-10 Z59.5 em capital mental. O ideal é que haja um neuropsicólogo escolar, trabalhando diretamente na escola e em parceria com as professoras.

Referências

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lInstrumentos diagnósticos em neuropsicologia a partir de uma perspectiva multidisciplinar

2010-10-23T10:11:00.000-07:00

O interesse pela pesquisa e da prática profissional na área de neuropsicologia é crescente. Uma novidade é o desenvolvimento e validação de instrumentos de exame neuropsicológico ou avaliação cognitiva disponibilizados para profissionais de saúde, independentemente da sua formação original (Capellini, Oliveira & Cuetos, 2010, DeLuccia & Ortiz, 2009, Fonseca et al., 2009, Mansur et al., 2004, Radanovic et al., 2004). Estas iniciativas têm sido contestadas por órgãos de classe da psicologia, principalmente pelo Conselho Federal de Psicologia. O argumento alegado é que tais instrumentos constituiriam, na verdade, testes psicológicos, cuja aplicação, conforme a legislação vigente é reservada a profissionais com graduação em psicologia. O presente texto objetiva revisar a questão a partir de uma perspectiva multi- e interdisciplinar, procurando contra-argumentar no sentido de que 1) os instrumentos usados na avaliação cognitiva não podem ser formalmente caracterizados como testes psicológicos, 2) a política de considerar todo e qualquer instrumento de avaliação cognitiva como teste psicológico é nociva ao desenvolvimento da neuropsicologia no Brasil, e portanto aos seus potenciais beneficiários: pacientes, familiares, bem como profissionais de saúde e de educação, 3) a política restritiva anteriormente mencionada também é lesiva aos interesses profissionais dos psicólogos.

Contexto histórico

O nome neuropsicologia remonta a Lashley e Hebb (Beach et al., 1960), mas a área do conhecimento é bem mais antiga e interdisciplinar (Benton, 2000, Caplan, 1987). A neuropsicologia tal como a conhecemos hoje surgiu na segunda metade do Século XIX nos países do Hemisfério Norte.. A característica distintiva da neuropsicologia, o método anátomo-clinico, bem como os principais procedimentos de avaliação foram desenvolvidos por pioneiros tais como Broca, Wernicke, Lichtheim, Dejerine, Goldstein etc., os quais eram médicos, neurologistas, psiquiatras, oftalmologistas, cirurgiões etc.

A participação de psicólogos na neuropsicologia é mais tardia, nem por isso menos importante. Walter Poppelreuter tinha formação dupla em medicina e psicologia, tendo sido um dos pioneiros na introdução de técnicas psicométricas na avaliação neuropsicológica, ainda durante a I Guerra Mundial (Preilowski, 2000). Mas, foi somente a partir da Década de 1930 que intensificou-se a participação de psicólogos e o uso de técnicas psicométricas (Ombredane, 1929, McBride & Weisenburg, 1935). É preciso salientar, entretanto, que Katherine McBride era psicóloga, mas Theodore Weisenburg era médico.

Além de outros pioneiros, tais como Luria (Tranel, 2005), que tinham formação dupla em medicina e psicologia, o ímpeto para o desenvolvimento da neuropsicologia no Século XX veio do trabalho colaborativo entre médicos e psicólogos, tais como Kurt Goldstein e Adhemar Gelb, Norman Geschwind e Edith Kaplan, Klaus Poeck e Walter Huber, Morris Bender e Hans-Lukas Teuber etc. (Preilowski, 2000). No contexto brasileiro é preciso mencionar o casal Lefèvre, Antônio e Beatriz (Lefèvre & Lefèvre, 1983). De natureza interdisciplinar foi também o International Neuropsychological Symposium (Boller, 1999), uma série de eventos que se aconteceu entre as décadas de 1960 e 1980 e sob a liderança de Henri Hecaen, Ennio de Renzi, Klaus Poeck, Norman Geschwind, Elizabeth Warrington e outros profissionais de diversas áreas para fomentar o desenvolvimento da neuropsicologia. É possível afirmar, sem exageros, que a neuropsicologia tal como a conhecemos hoje estabeleceu-se cientificamente na segunda metade do Século XX em grande parte devido a esforços interdisciplinares tais como o International Neuropsychological Symposium.

Demonstrando que profissionais e pesquisadores de fora da psicologia desempenharam e continuam desempenhando papéis importantes na neuropsicologia é preciso considerar que a maior parte dos principais manuais e tratados de impacto contemporâneo é de cunho interdisciplinar (Denes & Pizzamiglio, 1999, Feinberg & Farah, 1997, Hartje & Poeck, 1997, Hecaen & Albert, 1978, Heilman & Valenstein, 2003, Karnath & Thier, 2006, Mesulam, 2000, Peña-Casanova & Barraquer-Bordas, 1983 etc.). Ainda do ponto de vista bibliográfico, os dois periódicos mais antigos e conceituados na área, Neuropsychologia e Cortex, foram fundados e editados por dois médicos, respectivamente: Henri Hecaen e Ennio de Renzi (Boller, 1999). Por outro lado, do ponto de vista acadêmico, François Lhermite, o primeiro catedrático de neuropsicologia na França também era médico (Derouesné & Boller, 2007).

Instrumentos diagnósticos em neuropsicologia

Até a Década de 1930 os instrumentos diagnósticos utilizados em neuropsicologia foram todos desenvolvidos por médicos. Carl Wernicke, p. ex., estabeleceu as bases do exame afasiológico utilizando-se de tarefas tais como nomeação de objetos, repetição de palavras e pseudopalavras, compreensão de sentenças, etc (Gage & Hickok, 2005). As técnicas de exame utilizadas pelos pioneiros eram eminententemente clinicas, sendo desenvolvidas ad hoc conforme as hipóteses formuladas para cada caso. À medida que o conhecimento foi avançando e, com a participação de psicólogos, foram sendo padronizados os instrumentos de avaliação com o emprego de técnicas psicométricas progressivamente sofisticadas. Instrumentos de exame afasiológicos amplamente utilizados atualmente tais como a Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan, 1984) ou o Aachener Aphasie Test (Huber, Poeck, Weniger & Willmes, 1983) resultaram do resgate feito por Norman Geschwind do sistema originalmente proposto por Wernicke. Foi sob a supervisão de Geschwind que Harold Goodglass, um lingüista, e Edith Kaplan, uma psicóloga, desenvolveram a Boston Diagnostic Aphasia Examination, a qual é internacionalmente usada por profissionais com diferentes formações. Da mesma forma, numa geração prévia, o trabalho psicométrico de McBride e Weisenburg foi realizado sob inspiração dos conceitos desenvolvidos pelo neurologista Nielsen (Caplan, 1987). Merecem destaque ainda os procedimentos diagnósticos desenvolvidos por Lissauer para as gnosias visuais (Geschwind, 1965), Dejerine para a leitura (Bub, Arguin & Lecours, 1993), Liepmann para apraxias (Goldenberg, 2003), Gerstmann (1940) para gnosias digitais e orientação direita-esquerda, Head para esquema corporal (Head & Holmes, 1911/1912), Henschen para acalculias (Boller & Grafman, 1983) etc.

Todo esse corpo acumulado de conhecimentos é patrimônio da neuropsicologia como área interdisciplinar de pesquisa e atuação profissional e não reserva de mercado de uma classe profissional. Mas os pesquisadores médicos contribuíram também com instrumentos psicometricamente validados, tais como o Token Test (de Renzi & Vignolo, 1962), a Mini-mental State Examination (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) e a Frontal Asessment Battery (Dubois, Schlachevsky, Latvin & Pillon, 2000). Não pode deixar de ser mencionada a longa tradição de exame do estado mental em psiquiatria e neurologia, a qual foi formalizada do ponto de vista neuropsicológica em obras como aquelas escritas por Strub e Black (1993) e Hodges (1994). O exame do estado mental em medicina é tradicionalmente sistematizado sob o acrônimo ASMOCPLIMAC (atenção, sensopercepção, memória, orientação, consciência, pensamento, linguagem, inteligência, motricidade, afeto e conduta) e os seus conteúdos não constituem reserva de mercado de nenhuma categoria profissional.

Obviamente, o trabalho dos psicólogos não se resumiu a aproveitar conhecimentos sobre correlações anátomo-clinicas angariados por médicos, sistematizando seu uso sob a forma de instrumentos psicológicos validados e normatizados. Diversos testes empregados na neuropsicologia foram desenvolvidos originalmente como testes psicológicos, como p. ex., as baterias Wechsler de inteligência (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Houve também instrumentos desenvolvidos por psicólogos a partir de uma concepção puramente psicométrica da neuropsicologia, como p. ex., a bateria de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 2009). Tais instrumentos, os quais foram originalmente comercializados como testes psicológicos, constituem, indiscutivelmente, reserva de mercado para os profissionais da psicologia. Mas o conceito de teste psicológico não se aplica a instrumentos desenvolvidos a partir de uma tradição muito mais antiga e interdisciplinar de clinica e pesquisa, mesmo quando técnicas psicométricas foram empregadas na sua validação e normatização. A necessidade de utilização de técnicas psicométricas – ou clinimétricas, caso utilizar o prefixo “psico-“ venha a ser proibido – para validar instrumentos de diagnóstico e sua ampla difusão na área de saúde apenas atestam o sucesso e o reconhecimento obtidos pela estatística aplicada à psicologia como disciplina científica. Não basta que um instrumento avalie os domínios do ASMOCPLIMAC ou que seja validado e normatizado para considerá-lo formalmente como teste psicológico. É preciso considerar também a sua originalidade e finalidades, bem como a formação dos profissionais que o desenvolveram.

Os fatos históricos e argumentos apresentados acima constituem argumentos para o estabelecimento de uma categoria de instrumentos neuropsicológicos validados e normatizados, os quais não se constituem em testes psicológicos. Tais instrumentos foram, são e serão desenvolvidos a partir das necessidades diagnósticas percebidas pelos diversos profissionais atuando na área interdisciplinar de neuropsicologia. A utilização de técnicas estatísticas de validação e normatização decorre da filosofia de assistência a saúde baseada em evidências, a qual é prevalente em nossa época. Talvez se devesse evitar o termo neuropsicologia e fosse preferível referir-se ao campo como neurologia comportamental ou neurologia cognitiva. Poder-se-ia também evitar o uso da palavra psicometria e utilizar o termo clinimetria. Ao invés de falar em exame neuropsicológicos deveríamos então usar outros termos, tais como avaliação cognitiva ou exame do estado ou funções mentais etc. Com isto evitar-se-ia o uso do sufixo “-psicologia”. Mas, tudo isto representaria apenas um empobrecimento histórico, além de não fazer justiça à contribuição dos psicólogos para a área.

Atuação profissional

Muito mais do que uma questão semântico-lexical, o ponto em discussão reflete o sucesso da psicologia como área de pesquisa e atuação profissional. O avanço dos conhecimentos e o reconhecimento da eficácia dos métodos desenvolvidos pelos psicometristas de validação de instrumentos diagnósticos fez com que os mesmos se estabelecessem em todas as profissionais da saúde que constituem a área multiprofissional da neuropsicologia. Fonoaudiólogas necessitam avaliar aspectos da percepção, habilidades visoconstrutivas e várias formas de memória e de funções executivas no atendimento de pacientes portadores de afasia e outros transtornos neuropsicológicos. Da mesma forma, terapeutas ocupacionais necessitam empregar instrumentos de diagnóstico e medidas neuropsicológicos de desfecho para planejar e avaliar a eficácia das mais variadas formas de intervenções cognitivas para pacientes com demências, traumatismo crânio-encefálico, acidente vascular-cerebral etc. Médicos necessitam de informações sobre o funcionamento cognitivo dos seus pacientes para esclarecer questões diagnósticas ou planejar as terapais melhor indicadas para seus pacientes etc.

Muito freqüentemente os profissionais de diversas áreas encaminham pacientes para avaliações neuropsicológicas realizadas por psicólogos. Mas diversas razões tornam inviável uma exigência eventual de que todo e qualquer cliente atendido por médicos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos seja submetido a uma avaliação psicológica para que as decisões diagnósticas e terapêuticas sejam tomadas pelos profissionais mencionados. A inviabilidade decorre, em primeiro lugar, de questões logísticas. Não é praticamente exeqüível, sendo até mesmo desumano, obrigar todos os pacientes que precisam de uma avaliação das funções mentais a procurarem profissionais de psicologia. O atendimento multiprofissional, adicionalmente, encarece os custos do atendimento, sobrecarregando o orçamento familiar ou do serviço de saúde. O atendimento multiprofissional deve ser reservado aos casos mais complexos. Em terceiro lugar, não haveria profissionais de psicologia com a perícia necessária em número suficiente para atender a essa demanda que fosse, eventual e artificialmente, criada. Finalmente, uma tal política seria deletéria aos próprios interesses da psicologia como profissão. A realização de avaliações cognitivas por outros profissionais não diminui a demanda por serviços psicológicos. Ao contrário, o reconhecimento dos comprometimentos cognitivos e comportamentais apresentados por pacientes neuropsiquiátricos como uma dimensão importante do diagnóstico e atendimento destes casos somente contribui para aumentar e não para diminuir a demanda por serviços psicológicos especializados, tanto na área de diagnóstico quanto de psicoterapia. Na medida em que os diversos profissionais de saúde se tornam mais conscientes da dimensão neuropsicológica de comprometimento dos seus clientes, apenas aumenta a demanda por serviços psicológicos.

Formação profissional

O emprego de estratégias neuropsicológicas de diagnóstico requer uma formação interdisciplinar, a qual não é adquirida no estudo isolado de nenhuma das profissões que compõem a área interdisciplinar da neuropsicologia. A análise mais elementar das habilidades requeridas para realizar um diagnóstico neuropsicológico revela que o mesmo requer uma formação interdisciplinar. O diagnóstico neuropsicológico pode ser concebido como um procedimento de testagem de hipóteses. A partir da história clinica, realizada com o cliente e com familiares, e de observações iniciais, são formuladas hipóteses quanto ao diagnóstico, as quais serão testadas a seguir. As hipóteses podem ser formuladas em termos de síndromes e de um diagnóstico de localização anatômica ou em termos de sintomas e de um diagnóstico virtual em um modelo de processamento de informação. Formuladas as hipóteses, a falsidade das mesmas é testada através de mais dados de anamnese, de observações clinicas adicionais ou de instrumentos padronizados para o teste de hipóteses, os quais podem ser testes psicológicos ou outros instrumentos. A geração das hipóteses depende de uma interpretação dos dados de anamnese e observação inicial em termos de conhecimentos da epidemiologia clinica das doenças neurológicas e psiquiátricas, bem como a partir de modelos de correlação anátomo-clinica ou de processamento de informação. É apenas a partir da formulação de hipóteses que as mesmas podem ser formalmente testadas através de instrumentos quantitativos, validados ou normatizados, quer se trate de testes psicológicos ou não.

É possível concluir então que o diagnóstico neuropsicológico é um processo de teste de hipóteses que se fundamenta em um tripé de conhecimentos sobre epidemiologia clinica, correlação estrutura-função e psicometria. As três formas de conhecimento são importantes e nenhuma delas se basta isoladamente. Um dos objetivos da avaliação neuropsicológica é justamente tornar as observações clinicas mais precisas, comparando-as com um referencial normativo. Por outro lado, uma estratégia puramente psicométrica ao diagnóstico neuropsicológico está fadada ao fracasso. Assim como os outros profissionais precisam basear os diagnósticos em informações psicometricamente validas, os psicólogos necessitam igualmente de dados epidemiológicos e evidências sobre correlação estrutura-função para interpretar os escores. Um erro freqüentemente observado no diagnóstico neuropsicológico é a aplicação mecânica de testes, seguida do levantamento de escores e comparação com referenciais normativos sem levar em consideração os construtos ou hipóteses que estão sendo testados, os quais têm a ver com o contexto clinico-epidemiológico e as correlações anátomo-clinicas que originaram a necessidade de avaliação. È muito maior o número de absurdos diagnósticos cometidos por falta de conhecimento clinico-epidemiológico e anátomo-clinico do que por carência de formação na área de psicometria.

Somente se habilita a realizar um diagnóstico neuropsicológico o profissional que, após longos anos de estudo interdisciplinar e prática profissional, se capacitar nos três domínios da epidemiologia clinica das doenças neuropsiquiátricas, modelos de correlação estrutura-função e psicometria. Tais conhecimentos não são adquiridos no curso de graduação em psicologia, ou em nenhum outro. Nem tampouco em um curso de especialização com duração de um ou dois anos, realizado à noite ou nos fins de semana. A neuropsicologia é uma área interdisciplinar, que congrega várias profissões e cujo exercício profissional é regulamentado por cada uma das profissões específicas que a compõem.

A discussão sobre uma eventual necessidade de regulamentar o exercício interdisciplinar em neuropsicologia foge ao escopo do presente texto. Poder-se-ia argumentar, p. ex., que a complexidade das questões envolvidas exigiria uma formação interdisciplinar em nível de doutorado. Mas isto inviabilizaria o exercício da neuropsicologia no Brasil e seria nocivo aos interesses da coletividade. Por enquanto o que se pode fazer de modo mais sensato é recomendar que os profissionais interessados obedeçam aos preceitos éticos e técnico-científicos da sua profissão, procurem uma formação interdisciplinar e cultivem hábitos de auto-educação continuada. A área é nova e muito mais trabalho e experiência serão necessários para definir o seu perfil e regulamentar seu exercício.

Conclusão

Os fatos e argumentos apresentados concorrem, portanto, para fortalecer a convicção de que psicólogos e outros profissionais de saúde e educação devem trabalhar de forma colaborativa e complementar na área interdisciplinar de neuropsicologia. A colaboração multiprofissional em neuropsicologia está originando um campo interdisciplinar de conhecimento. Uma das ferramentas principais de pesquisa e trabalho clinico neste campo interdisciplinar de conhecimento diz respeito a instrumentos diagnósticos validados e normatizados com as melhores técnicas estatísticas existentes, e disponibilizado para uso dos profissionais de saúde em geral, que tenham interesse e habilitação para atuar na área. É urgente no contexto brasileiro atual que profissionais de psicologia colaborem com outros especialistas no intuito de desenvolver, validar e normatizar instrumentos de avaliação cognitiva. Esta demanda se origina do sucesso que a neuropsicologia está tendo na nossa sociedade, fazendo com que seus serviços sejam crescentemente requisitados. Restringir aos psicólogos a avaliação das funções mentais no contexto da neuropsicologia não atende às necessidades da sociedade, dos demais profissionais e, muito menos, dos psicólogos. A neuropsicologia dispõe de uma riqúissima herança interdisciplinar de trabalho cooperativo e influência mútua e fecunda. A História mostra que o progresso científico se deve sempre às pesquisas realizadas nas fronteiras entre os campos disciplinares tradicionais (Gruber & Bödeker, 2005, Gruber & Wallace, 2001). Áreas de pesquisa ou atuação profissional que se fecharam à interdisciplinaridade foram condenadas à extinção. Uma disciplina ou área profissional ensimesmada transforma-se em uma seita de iluminados, falando uma linguagem incompreensível para os não-iniciados. E não é este o destino que se almeja para a neuro- ou para a –psicologia.

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Atenção para o lançamento do livro

2009-05-13T07:31:00.001-07:00

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Psicologias. Trabalhos e Culturas

do Prof. Jáder dos Reis Sampaio

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Aspectos biopsicossociais da saúde

2009-05-13T07:29:00.000-07:00

Haase, V. G. Ferreira, F. O. & Penna, F. O. (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

ASPECTOS TEÓRICOS E METODOLÓGICOS

Capítulo 1

Vaz, N. M. (2009).
Imunologia: uma história de redes e redescobertas.

Capítulo 2

Haase, V. G. (2009).
O enfoque biopsicossocial na saúde da criança e do adolescente.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS

Capítulo 3

Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O. & Haase, V. G. (2009). A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e o trabalho interdisciplinar no Sistema Único de Saúde (SUS).

Capítulo 4

Yoshihara, C. (2009). Qualidade de vida na infância.

Capítulo 5

Teodoro, M. L. M. (2009). Família, bem-estar e qualidade de vida de crianças e adolescentes.

Capítulo 6

Haase, V. G., Barreto, B. V. & Freitas, P. M. (2009). Adaptação psicossocial de famílias de crianças com transtornos do desenvolvimento.

Capítulo 7

Pinheiro-Chagas, P., Freitas, P. M. & Haase, V. G. (2009). O funcionamento psicossocial de crianças com paralisia cerebral conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF-OMS).

Capítulo 8

Morais, N. A. & Koller, S. H. (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde de crianças e adolescentes em situação de rua.

Capítulo 9

Brandão, C. A. L. (2009). Habitabilidade e bem-estar.

PSICOPATOLOGIA DO DESENVOLVIMENTO

Capítulo 10

Oswald, S. H., Käppler, C. O. & Rohde, L. A. P. (2009). Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade – TDAH.

Capítulo 11

Alvarenga, M. A. S., Alves, M. M. & Franco, F. M. (2009). O desenvolvimento das dimensões antisociais da personalidade.

Capítulo 12

Kristensen, C. H. (2009). Transtorno de estresse pós-traumático.

Capítulo 13

Ferreira, R. A. (2009). Anorexia nervosa e bulimia nervosa.

Capítulo 14

Vieira, E. C. (2009). Obesidade infantil.

ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS

Capítulo 15

Haase, V. G. (2009). Neuropsicologia do desenvolvimento: um enfoque clinico.

Capítulo 16

Bosa, C. A. (2009). Compreendendo a evolução da comunicação no bebê: implicações para o diagnóstico precoce do autismo.

Capítulo 17

Rothe-Neves, R. & Vitor, R. M. (2009). Desenvolvimento da linguagem e procedimentos de avaliação.

Capítulo 18

Salles, J. F. & Parente, M. A. P. (2009). As dificuldades de leitura e escrita em crianças/adolescentes: abordagem neuropsicológica cognitiva.

Capítulo 19

Magalhães, L. C. (2009). O transtorno do desenvolvimento da coordenação: aspectos motores e conseqüências psicossociais.

Capítulo 20

Natale, L. L. & Haase, V. G. (2009). Desenvolvimento das funções executivas na infância.

Capítulo 21

Palmini, A. (2009). “To do or not to do”? O cérebro e a tomada de decisões.

ASPECTOS GENÉTICOS

Capítulo 22

Carvalho, M. R. S., Santos, L. L., Peixoto, M. G. C. D. & Haase, V. G. (2009). Para melhor compreensão da base genética das doenças.

Capítulo 23

Aguiar, M. J. B. (2009). Aconselhamento genético.

MODELOS E PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO

Capítulo 24

Rodrigues, A. M. V. & Faria, I. (2009). Tecnologia assistiva e qualidade de vida na infância e adolescência.

Capítulo 25

Del Prette, A. & Del Prette, Z. (2009). Adolescência e fatores de risco: a importância das habilidades sociais educativas.

Capítulo 26

Pinheiro, M. I. S., Del Prette, A. & Del Prette, G. (2009). Crianças com problemas de comportamento: uma proposta de intervenção via treinamento em grupo de pais.

Capítulo 27

Ferreira, F. O. (2009). Problemas de aprendizagem: análise crítica das perspectivas culturalista e evolucionista.

Capítulo 28

Albinati, M. E. C. B. (2009). Arte em saúde da criança e do adolescente.

ASPECTOS ÉTICOS

Capítulo 29

Mota, J. A. C., Nehmy, R. M. Q. & Costa, M. A. (2009). A humanização da assistência: humanizando o que é mais do que humano, o direito à saúde e ao bem-estar.

Capítulo 30

Käppler, C. O., Gonçalves, M., Borges, M. & Koller, S. H. (2009). Direitos da criança – conhecimentos de estudantes e profissionais de saúde mental da infância e adolescência no Brasil e em Portugal.

Capítulo 31

Haase, V. G. (2009). O desenvolvimento humano como busca de felicidade.

Capítulo 32

Libânio, J. B. (2009). Condição humana e felicidade.

Lançamento de livro

2009-05-11T08:10:00.000-07:00

Lançamento de livro

2009-05-08T04:59:00.000-07:00

Haase, V. G., Ferreira, F. O. & Penna, F. O. (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: Coopmed.

Dia 04 de junho de 2004, às 19 horas
Sala da Congregação da Faculdade de Medicina da UFMG

Programa:

Conferência: “Condição humana e felicidade"

Prof. Dr. Padre João Batista Libânio S. J.
Faculdade Jesuíta de Filosofia e Teologia
Belo Horizonte

Link da Editora COOPMED: http://www.coopmed.com.br/index.php-arquivo=contato&arquivo2=contato.htm

Link da Livraria Cultura: http://www.livrariacultura.com.br/scripts/cultura/catalogo/busca.asp?tipo_pesq=titulo&palavra=aspectos+biopsicossociais+da+sa%FAde&topo=livro&sid=0164961781157422525247318&k5=115F00A0&uid=&lastreg=&parceiro=123152

Por que considerar a integração biopsicossocial é importante na saúde?

2009-05-08T04:57:00.000-07:00

Vitor Geraldi Haase
Departamento de Psicologia
FAFICH - UFMG

O livro Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (Belo Horizonte, Coopmed, 2009) consiste de um texto para a disciplina homônima do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina. É um livro concebido para a pós-graduação, mas pode também ser de utilidade para estudantes mais avançados de graduação. A disciplina surgiu por iniciativa do Prof. Francisco Penna quando o antigo Programa de Pós-graduação em Pediatria se transformou em Saúde da Criança e do Adolescente. A criação do PPG de Saúde da Criança e do Adolescente representou uma abertura interdisciplinar. A partir da criação deste PPG surgiu a possibilidade de que profissionais de outras áreas, como Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e afins, tivessem acesso a um programa de pós-graduação strictu sensu na área da saúde da criança e do adolescente. Dada a relativa escassez de programas de pós-graduação na área, principalmente em nível de doutorado, esta iniciativa pioneira representa a possibilidade para profissionais de diversas profissões aprofundarem sua formação para a docência e pesquisa.

A partir da criação do PPG de Saúde da Criança e do Adolescente surgiu a necessidade de criar uma disciplina que possibilitasse a construção de um corpus conceitual transdisciplinar fundamentando a troca de experiência e informação entre as diversas áreas. A partir de 1947, quando da sua fundação, a Organização Mundial da Saúde propôs que a saúde seja definida com um processo mais amplo de bem-estar biopsicossocial que ultrapassa a mera ausência de doença. Mas o conceito biopsicossocial de saúde proposto consistia mais de um ideal do que de uma proposta prática, operacionalizável. Apenas recentemente começaram a surgir propostas operacionais para o conceito biopsicossocial de saúde, tais como as avaliações de qualidade de vida e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e outras.

As avaliações de qualidade de vida surgiram da necessidade de avaliar de forma mais ampla os impactos das doenças e intervenções, indo além do mero registro da morbidade e mortalidade. As avaliações de qualidade de vida foram utilizadas inicialmente em ensaios clínicos de novos medicamentos, mas acabaram se popularizando na prática clinica também. O objetivo das escalas de qualidade de vida é avaliar o impacto das doenças e intervenções sobre o bem-estar, funcionalidade e vida cotidiana dos portadores de diversas condições de saúde. A idéia é que através das avaliações de qualidade de vida, tanto os profissionais quanto os gestores dos serviços de saúde possam identificar necessidades de atendimento bem como o impacto das intervenções, aproximando-se mais das necessidades percebidas pelos pacientes e suas famílias. As avaliações da qualidade de vida podem ser concebidas como um ingrediente do movimento de humanização da assistência à saúde.

A CIF foi aprovada pela OMS em 2001 e complementa as classificações tradicionais usadas na área da saúde, tais como a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Ao contrário da CID, que consiste em catálogo de entidades nosológicas, a CIF é uma proposta para classificar os impactos de saúde de uma forma mais ampla. A CIF é organizada em três níveis: 1) estrutura e função do organismo; 2) atividades; e 3) participação. A CIF evoluiu de uma proposta anterior, que categorizava os impactos das condições de saúde em deficiências, incapacidades e desvantagens. P. ex., se um gerente de firma com 60 anos de idade sofre um acidente vascular cerebral isquêmico no hemisfério esquerdo (diagnóstico nosológico) ele pode, em conseqüência, desenvolver uma quadro de hemiplegia direita, afasia de Broca e sintomas depressivos (estrutura e função do organismo). As alterações neuropsicológicas, por sua vez, podem causar dificuldades de deambulação, de realização de tarefas da vida diária bem como de comunicação (atividades). Finalmente, em conseqüência dos problemas neuropsicológicos o indivíduo pode não ter mais condições de desempenhar seu papel social como gerente, mas pode muito bem cumprir funções familiares como cônjuge, pai ou avô (participação).

O Objetivo da CIF é estabelecer uma terminologia comum entre as diversas profissões de saúde, a qual permita, p. ex., identificar e quantificar a freqüência dos impactos psicossociais das condições de saúde, de modo que o atendimento possa ser planejado de modo mais global e eficiente, tanto no nível individual quanto populacional. O sucesso tecnológico da biomedicina representa avanços importantes na assistência de saúde, dos quais a população não está disposta a abdicar. Ao mesmo tempo, é crescente a insatisfação com a tecnologização excessiva e desumanização da assistência de saúde. O desafio para a assistência à saúde contemporânea é persistir na senda do desenvolvimento técnico-científico e, simultaneamente, resgatar a dimensão ética, de cuidado interpessoal da assistência de saúde.

A transição epidemiológica faz com as doenças de maior expressividade demográfica no mundo atual sejam aquelas crônicas e, por definição incuráveis. As doenças crônicas, tais como diabetes, esclerose múltipla, câncer, doenças cérebro-vasculares etc. são complexas e exigem cuidado interdisciplinar. O reconhecimento crescente da importância dos fatores psicossociais na assistência á saúde tem o potencial de acarretar uma explosão de custos. Enoch Powel, antigo Secretário de Saúde da Inglaterra comentou que as necessidades de saúde da população são potencialmente infinitas. Para que os recursos públicos limitados sejam distribuídos com justiça há necessidade de evidências científicas que fundamentem as intervenções diagnósticas e terapêuticas, bem com suas indicações e contra-indicações.

O livro Aspectos biopsicossociais da saúde da infância e adolescência reúne contribuições de especialistas de diversas universidades brasileiras, os quais participaram das primeiras edições da disciplina. O denominador comum é uma abordagem científica às questões psicossocias na saúde da criança e do adolescente e suas interações com fatores biológicos. A abordagem biopsicossocial procura conciliar as vertentes científica e humanística da assistência à saúde, para melhor atender às necessidades da população.

Egressos do Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento

2009-05-05T12:17:00.000-07:00

Onde estão os alunos e colaboradores que trabalharam no Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento?

Prof. Dr. Leandro Fernandes Malloy Diniz
Departamento de Psicologia da UFMG (http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4796456A1)

Prof. Dr. Rui Rothe-Neves
Faculdade de Letras, UFMG
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=N493833&tipo=completo)

Prof. Dr. Guilherme Maia de Oliveira Wood
Paris-London Universität Salzburg
(http://www.uni-salzburg.at/portal/page?_pageid=138,93912&_dad=portal&_schema=PORTAL)

Prof. Dr. Maycoln Leôni Martins Teodoro
Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4705077A7);

Profa. Dra. Patrícia Martins de Freitas
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4765689T6)

Profa. M. Sc. Fernanda de Oliveira Ferreira
Doutoranda, PPG de Saúde da Criança e da Adolescência, Medicina, UFMG
Professora assistente, Universidade Federal de Ouro Preto
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4288851P0)

Prof. M. Sc. Peterson Marco de Oliveira Andrade
Centro Universitário Izabella Hendrix
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4746666U4&tipo=simples)

Eduardo de Paula Lima
Mestre em psicologia do desenvolvimento
Oficial-psicólogo do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais
Doutorando em Saúde Pública, Faculdade de Medicina, UFMG
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=C835430)

Jussara de Lima Rodrigues
Mestre em Psicologia do Desenvolvimento
Oficial-psicóloga do Exército Brasileiro
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=P680500&idiomaExibicao=1)

Shirley Silva Lacerda
Neuropsicólogo do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo
Doutorando em Psiquiatria e Psicologia Médica, UNIFESP, São Paulo
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4709405T3)

Prof. M.Sc. Gustavo de Val Barreto
Faculdade de Estudos Administrativos (FEAD, Belo Horizonte)
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4778943Z0)

Prof. M.Sc. Lorenzo Lanzetta Natale
Centro Universitário de Lavras
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4733591H8)

Samara Melo Moura
Mestre em Psicologia do Desenvolvimento
Psicóloga da Rede SARAH
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4777778E6)

Patrícia Paes Araújo Fialho
Mestre em psicologia do desenvolvimento
Doutoranda em Neurociências, ICB-UFMG
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4730943A6)

Alexandre Castelo-Branco Araújo
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente
Médico da Rede SARAH
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=K4250789A6&tipo=simples)

Maria Isabel Santos Pinheiro
Psicóloga e psicopedagoga
Mestre em educação especial
Clínica particular
(http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.jsp?id=C911642)

Publicações no ano de 2008

2008-11-27T11:12:00.000-08:00

Caros amigos,

o ano de 2008 foi muito produtivo. Conseguimos publicar 9 artigos em periódicos com sistema de revisão por pares (cinco deles classificados como QUALIS A no sistema de avaliação da CAPES) além de 8 capítulos de livro.

Gostaria de agradecer fraternamente a todos os colaboradores que tornaram isto possível.

Clique nos respectivos links para acessar os artigos disponíveis no momento.

Valeu pessoal!

Artigos

de Freitas, P. M., Dias. C. L. A., Carvalho, R. C. R. & Haase, V. G. (2008). Efeitos de um programa de intervenção cognitivo-comportamental para mães de crianças com paralisia cerebral. Interamerican Journal of Psychology, 42, 580-588.

Ferreira, F. O., Lima. E. de P., Lana-Peixoto, M. A. & Haase, V. G. (2008). O uso de testes neuropsicológicos na esclerose múltipla e epilepsia do lobo temporal: relevância da estimativa de magnitude do efeito. Interamerican Journal of Psychology, 42, 1-16.

Lima, E. de P., Rodrigues, J. L., Vasconcelos, A. G., Lana-Peixoto, M. A. & Haase, V. G. (2008). Heterogeneidade dos déficits cognitivo e motor na esclerose múltipla: um estudo com a MSFC. Psico, 39, 269-279.

Lima, E. de P., Haase, V. G. & Lana-Peixoto (2008). Heterogeneidade neuropsicológica na esclerose múltipla. Psicologia: Reflexão e Crítica, 21, 100-109.

Moura, S. M. & Haase, V. G. (2008). Características psicométricas e dados normativos do teste das três palavras e três figuras (3P3F) no Brasil. Psico, 39 (4), no prelo.

Rodrigues, J. L., Ferreira, F. O. & Haase, V. G. (2008). Perfil do desempenho motor e cognitivo na idade adulta e velhice. Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 1, 20-33.

Vasconcelos, A.G.; Lima, E.P.; Lana-Peixoto, M.A. & Haase, V. G. (2008). Adaptação de instrumento de auto-percepção da qualidade de vida para indivíduos saudáveis: um estudo piloto. Gerais: Revista Interinstitucional de Psicologia, 1 (2), no prelo.

Haase, V. G., Pinheiro-Chagas, P., da Mata, F. G., Gonzaga, D. M., Silva, J. B. L, Géo, L. A. & Ferreira, F. O. (2008). Contextos Clinicos, 1 (2), no prelo.

Santos, A. C. T., Moura, S. M. & Haase, V. g. (2008). Recomendações para a reabilitação neuropsicológica aplicada á demência. Mosaico: Estudos em Psicologia, 2, 17-33.

Livro editado:

Haase, V. G., Ferreira, F. O. & Penna, F. J. (Orgs.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Capítulos de livro

Haase, V. G. (2009). O enfoque biopsicossocial à saúde da criança e do adolescente. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 29-66). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O. & Haase, V. G. (2009). A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF-OMS) e o trabalho interdisciplinar no Sistema Único de Saúde (SUS). In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 67-87). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Haase, V. G., Barreto, G. de V. & de Freitas, P. M. (2009). Adaptação psicossocial de famílias de crianças com transtornos do desenvolvimento. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 123-158). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Pinheiro-Chagas, P., de Freitas, P. M. & Haase, V. G. (2009). O funcionamento psicossocial de crianças com paralisia cerebral conforme a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF-OMS). In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 159-184). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Haase. V. G. (2009). Neuropsicologia do desenvolvimento: um enfoque clinico. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 289-318). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Natale, L. L. & Haase, V. G. (2009). Desenvolvimento das funções executivas na infância. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 397-416). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Carvalho, M. R. S., dos Santos, L. L., Peixoto, M. G. C. D. & Haase, V. G. (2009). Para melhor compreensão da base genética das doenças. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 441-474). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Haase, V. G. (2009). O desenvolvimento humano como busca da felicidade. In: V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 601-636). Belo Horizonte: Coopmed (ISBN: 978-85-7825-0).

Publicações

2008-02-16T08:19:00.000-08:00

Haase, V. G., Lacerda, S. S., Lima, E. de P. & Lana-Peixoto, M. A. (2005). Desenvolvimento bem-sucedido com esclerose múltipla: um ensaio em psicologia positiva. Estudos de Psicologia (Natal), 10, 295-304.

de Freitas, P. M., Carvalho, R. C. L., Leite, M. R. S. D. T. & Haase, V. G. (2005). Relação entre o estresse materno e a inclusão escolar em crianças com paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 57, 1.

Teodoro, M. L. M., Käppler, K. C., Rodrigues, J. L., de Freitas, P. M. & Haase, V. G. (2005). The Matson Evaluation of Social Skills with Youngsters (MESSY) and its adaptation for Brazilian children and adolescentes. Interamerican Journal of Psychology, 39, 230-246.

Rothe-Neves, R. & Haase, V. G. (2004). Percepção e coordenação serial em distúrbios do desenvolvimento da linguagem. In C. Rodrigues & L. M. B. Tomitsch (Orgs.) Linguagem e cérebro humano. Contribuições multidisciplinares (pp. 119-135). Porto Alegre: ARTMED.

Haase, V. G., Lacerda, S. S., Lima, E. de P., Corrêa, T. D., de Brito, D. C. S. & Lana-Peixoto, M. A. (2004). Avaliação do funcionamento psicossocial na esclerose múltipla. Características psicométricas de quatro medidas de auto-relato. Arquivos de Neuropsiquiatria, 62, 282-291.

Haase, V. G., Lima, E. de P., Lacerda, S. S. & Lana-Peixoto, M. A. (2004). Desenvolvimento da versão brasileira da Multiple Sclerosis Functional Composite Measure (MSFC-BCTRIMS). Arquivos de Neuropsiquiatria, 62, 363-370.

Haase, V. G. (2004). Transtornos frontoestriatas do desenvolvimento: conceito e mecanismos prováveis. Psiquiatria Biológica, 12, 23-25.

Haase, V. G. & Lacerda, S. S. (2003). Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP, 11, 28-42.

Haase, V. G., de Freitas, P. M., Natale, L. L. & Pinheiro, M. I. S. (2002). Treinamento comportamental de pais: uma modalidade de intervenção em neuropsicologia do desenvolvimento. In A. M. S. Teixeira, M. R. B. Assunção, R. R. Starling & S. S. Castanheira (Orgs.) Ciência do comportamento. Conhecer e avançar. Vol. 1 (pp. 73-89). Santo André: ESETec.

Lana-Peixoto, M. A., Teixeira Jr., A. L. & Haase, V. G. (2002). Interferon-Beta-1A-depression and suicidal ideation in multiple sclerosis. Arquivos de Neuropsiquiatria, 60, 721-724.

Haase, V. G., de Freitas, P. M., Natale, L. L., Teodoro, M. L. M. & Pinheiro, M. I. S. (2002). Mecanismos neurocognitivos no autismo: uma perspectiva construtitivista. In W. Camargos Jr. (Org.) Transtornos invasivos do desenvolvimento. 3º. Milênio (pp. 108-121). Brasília (DF): Ministério da Justiça.

Wood, G. M. O., Carvalho, M. R. S., Rothe-Neves, R. & Haase, V. G. (2001). Validação da Bateria de Avaliação da Memória de Trabalho (BAMT-UFMG). Psicologia: Reflexão e Crítica, 14, 325-341.

Haase, V. G., Lacerda, S. S., Wood, G. M. O., Daker, M. V. & Lana-Peixoto, M. A. (2001). Estudos clinicos iniciais com o Teste de Discriminação de Listas (TDL-UFMG). Psicologia: Reflexão e Crítica, 14, 289-304.

Haase, V. G., Käppler, C. & Schaefer, S. A. (2000). Um modelo de intervenção psicoeducacional para prevenção da violência no ambiente familiar e escolar. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 265-282). Belo Horizonte: Health.

Ribeiro, D. C. & Haase, V. G. (2000). Processamento cognitivo e dieta alimentar. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 179-194). Belo Horizonte: Health.

Lacerda, S. S. & Haase, V. G. (2000). Exame neuropsicológico da memória de reconhecimento e da memória de recenticidade: TDL-UFMG. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 161-178). Belo Horizonte: Health.

Teodoro, M. L. M., Haase, V. G., Ricieri, B. O. & Diniz, L. F. M. (2000). Elaboração de uma Bateria para Investigação das Funções Executivas (BIFE-UFMG) em crianças de 4 a 6 anos: estudos iniciais. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 145-159). Belo Horizonte: Health.

Wood, G. M. O., Haase, V. G., Araujo, J. R., Scalioni, I. G., Lima, E. de P. & Sampaio, J. R. (2000). Desenvolvimento cognitivo adulto: a avaliação e a reabilitação da capacidade de memória de trabalho. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 121-144). Belo Horizonte: Health.

Haase, V. G. (2000). Correlação anátomo-clinica em neuropsicologia do desenvolvimento. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 17-65). Belo Horizonte: Health.

Haase, V. G. (2000). Apresentação. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. 9-13). Belo Horizonte: Health.

Haase, V. G. (2000). Apresentação. In V. G. Haase, R. Rothe-Neves, C. Käppler, M. L. M. Teodoro & G. M. O. Wood (Orgs.) Psicologia do desenvolvimento: contribuições interdisciplinares (pp. ). Belo Horizonte: Health.

Haase, V. G., Carneiro, K. C., Gama, A. J., Guimarães, G. Q., Lacerda, S. S., Diniz, L. F. M., Wood, G. M. O., da Cruz, M. F. & Teodoro, M. L. M. (1999). Neuropsicologia, reabilitação neuropsicológica e qualidade de vida. Revista Médica de Minas Gerais, 9, 161-167.

Haase, V. G., Diniz, L. F. & Carneiro, K. C. (1999). Neuropsicologia do hipotireoidismo congênito precocemente tratado. O Dendrito, 5, 57-62.

Haase, V. G., Gama, A. J., Guimarães, G. Q. & Diniz, L. F. M. (1998). Intervenções cognitivo-comportamentais para os distúrbios extenalizantes. Cadernos de Psicologia (Belo Horizonte), 8, 203-218.

da Cruz, M. F., Diniz, L. F. M. & Haase, V. G. (1998). O fraccionamento da memória retrógrada. Cadernos de Psicologia (Belo Horizonte), 7, 173-180.

Teodoro, M. L. M. & Haase, V. G. (1998). São os seres humanos racionais? Estudos com a tarefa de seleção de Wason. Cadernos de Psicologia (Belo Horizonte), 7 , 181-194.

Haase, V. G., Diniz, L. F. M. & da Cruz, M. F. (1998). The temporal structure of conscious mental states. Ciência e Cultura, 50, 153-158.

IV Curso de férias de Neuropsicologia

2007-06-01T12:07:00.001-07:00

O diagnóstico de localização em neuropsicologia

Palestrante: Prof. Dr. Vitor Geraldi Haase

Ementa: A neuropsicologia é uma área interdisciplinar que congrega várias disciplinas da saúde e da educação para investigar as bases neurológicas do comportamento com o intuito de desenvolver métodos de diagnóstico e intervenção que possibilitem a educação e promoção da qualidade de vida de pacientes e familiares. A neuropsicologia se fundamenta em um tripé de conhecimentos relacionados à psicometria, epidemiologia clínica das doenças neuropsiquiátricas e aos modelos de correlação estrutura-função. A neuropsicologia não se reduz à aplicação de testes psicológicos e sua interpretação em termos de um referencial normativo psicométrico. O exercício da neuropsicologia consiste na interpretação dos achados clínicos em termos de modelos de como as diversas funções mentais são representadas no cérebro. A correlação estrutura-função caracteriza o método especificamente neuropsicológico de investigação clinica. Neste curso serão revisados os princípios de correlação anátomo-clínica tal como aplicados ao diagnóstico neuropsicológico. O referencial teórico adotado é o da neurociência cognitiva, incorporando resultados dos estudos de neuroimagem funcional e reinterpretando os achados clássicos em termos de modelos de processamento de informação.
Público alvo: Estudantes e profissionais da saúde e educação.

Local: Auditório Profa. Sônia ViegasFAFICH-UFMG: Av. Antônio Carlos, 6627.

Data e Horário: 9, 10, 11, 12 e 13 de julho das 8:00 às 12:00 horas.

Programa:

* O lado neurológico da neuropsicologia

* Princípios de correlação anátomo- clínica em neuropsicologia

* O diagnóstico no eixo látero-lateral

* O diagnóstico no eixo ântero-posterior

* O diagnóstico no eixo vertical
Investimento: (certificado incluso) Estudantes: R$ 70,00 Profissionais: R$ 210,00

Vagas: 100 (cem).

Documentação exigida:Comprovante de matrícula ou carteira profissional na área de saúde ou educação.
Bibliografia: Será entregue um cd, contendo uma seleção de artigos de periódicos, bem como uma apostila eletrônica abordando todos os temas tratados durante o curso.

Inscrição: a partir de 04/06/2007 FUNDEP:Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 – Praça de Serviços.

Email: www.fundep.br/cursos

Novo artigo: Mismatch negativity na esclerose múltipla

2007-04-25T13:54:00.000-07:00

Santos, M. A. R., Munhoz, M. S. L., Lana-Peixoto, M. A., Haase, V. G., Rodigues, J. L. & Resende, L. M. (2006). Mismatch negativity contribution in multiple sclerosis. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 72, 800-808.

Novo artigo: Treinamento de pais

2007-04-25T13:48:00.000-07:00

Pinheiro, M. I. S., Haase, V. G., del Prette, A., Amarante, C. L. D. & del Prette, Z. (2006). Treinamento de habilidades sociais educativas para pais de crianças com problemas de comportamento. Psicologia: Reflexão e Crítica, 19, 407-414.

Byron P. Rourke

2006-10-02T17:20:00.000-07:00

Byron P. Rourke

University of Windsor (Ontario, Canada)

(vide o post abaixo sobre educação de crianças com transtorno não-verbal de aprendizagem)

Educação de crianças com transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA)

2006-10-02T17:07:00.000-07:00

Byron P. Rourke

University of Windsor (Canada)

Tradução e adaptação: Pedro Pinheiro Chagas Munhós de Sá Moreira e Vitor Geraldi Haase.

Introdução

O presente programa de tratamento tem por objetivo auxiliar os cuidadores e os profissionais de saúde e educação para promover a funcionalidade de crianças portadoras de transtorno não-verbal da aprendizagem (TNVA).

O TNVA é um transtorno do desenvolvimento, caracterizado pela coexistência de baixo desempenho acadêmico e dificuldades nas habilidades sociais, visoespaciais, visoconstrutivas e motoras. As crianças portadoras de TNVA geralmente se apóiam nas habilidades verbais para a resolução de problemas de qualquer natureza, uma vez que tais habilidades encontram-se preservadas.

Segue abaixo, portanto, as recomendações que compõem o programa de tratamento.

1. Observe, de perto, o comportamento da criança, especialmente em situações novas e complexas.

Os cuidadores devem se preocupar em observar o que a criança faz e desconsiderar o que a criança diz. Isto deve ajudar os pais, os terapeutas e os professores a desenvolver uma melhor apreciação dos potenciais déficits adaptativos e adequar seus próprios modelos de intervenção com o a criança. Uma das mais freqüentes críticas dos programas de intervenção com crianças portadoras de TNVA é que as autoridades que se responsabilizam pelas intervenções não são conscientes da extensão e significado dos déficits das crianças. Através de uma observação direta sob essas condições, torna-se necessário que a criança participe de um programa de intervenção sistemático e bem coordenado.

Exemplos. O terapeuta pode orientar os cuidadores para que observem o comportamento da criança durante brincadeiras com outras crianças; pode filmar tais interações ou os comportamentos solitários na sala de aula; pode explicar os resultados das normas de escalas de comportamento social.

2. Adote uma atitude realista

Uma vez que esteja estabelecido que o comportamento da criança não é adaptativo, particularmente em situações novas e complexas, o cuidador deve ser realista na avaliação do impacto das habilidades neuropsicológicas da criança (linguagem e memória), bem como dos déficits (processamento visoespacial e visoconstrutivo). Na sala de aula, por exemplo, deve-se ter em mente que a capacidade bem desenvolvida da criança no reconhecimento de palavras e nas habilidades de ortografar não são suficiente para que a criança se beneficie dos diversos modos, formais ou informais, de instrução, especialmente naqueles assuntos que requerem habilidades visoespaciais, visoconstrutivas e de soluções não-verbais de problemas. Sendo assim, existem somente duas alternativas educacionais: adotar procedimentos especiais para a utilização de materiais que requerem as habilidades visoespaciais, visoconstrutivas e de soluções não-verbais de problemas, ou então evitar completamente tais materiais.

3. Ensine a criança de uma maneira sistemática, isto é, passo-a-passo.

Sempre que possível, utilize uma abordagem de ensino verbal indutiva, ou seja, do singular para o geral. Os terapeutas e os professores devem tomar nota de que, se for possível falar de uma idéia, conceito ou procedimento de uma maneira direta, a criança deve ser capaz de compreender pelo menos alguns aspectos do material. Por um outro lado, se não for possível traduzir em palavras uma descrição adequada do material a ser apreendido (como o conceito de explicação do tempo) será provavelmente muito difícil para que uma criança com TNVA se beneficie das instruções.

Deve-se ter em mente que a criança aprenderá melhor quando cada passo verbal é apresentado na seqüência correta, devido às dificuldades da criança na resolução de problemas e na organização perceptiva com materiais novos (mesmo novidades lingüísticas). Um benefício secundário desta abordagem de ensino é que a criança pode ser fornecida com uma série de regras verbais, que podem ser escritas e posteriormente reaplicadas sempre que o seu uso for apropriado. Isto é particularmente importante para o ensino das operações e procedimentos aritméticos mecânicos.

O principal entrave para o engajamento nesse procedimento de ensino é a impressão errônea dos cuidadores de que a criança irá se adaptar facilmente. Isto aumenta a possibilidade de que o cuidador comece o programa a partir de um nível que é muito sofisticado para a criança. A criança com TNVA, por um outro lado, tende a responder mais eficientemente a uma abordagem que seja lenta, repetitiva e altamente redundante.

4. Encoraje a criança a descrever detalhadamente eventos que acontecem em sua vida.

Esta recomendação aplica-se não somente durante as sessões de ensino, mas também em qualquer situação na qual a criança não pareça entender completamente o seu comportamento ou o comportamento dos outros. Por exemplo, quando acontece um incidente no pátio da escola, no qual a criança encontra dificuldades interpessoais, o terapeuta deve pedir para a criança explicar detalhadamente os eventos que ocorreram e a sua percepção das causas do incidente e de seus efeitos. O cuidador deve encorajar a criança para focar nos aspectos relevantes da situação e apontar as irrelevâncias que surgiram. Através da discussão, a criança deve ser ajudada a tornar-se consciente das discrepâncias entre as suas próprias percepções e as dos outros. Nas situações de ensino, uma técnica útil é encorajar a criança para re-ensinar o professor, terapeuta ou ainda outra criança, o procedimento ou conceito que ela aprendeu. Isto ajudará a aumentar a probabilidade de que a criança entendeu, analisou e integrou, de fato, as informações necessárias e que irá aplicá-las em situações futuras.

5. Ensine à criança estratégias apropriadas para lidar com situações problemáticas que ocorrem com periodicidade diária.

Em vários casos, crianças com TNVA não conseguem desenvolver estratégias de resolução de problemas, de uma forma independente, porque elas não têm consciência das reais exigências da situação. Em outros casos, as crianças podem ser incapazes de desenvolver estratégias apropriadas, porque este tipo particular de tentativa requer competências neuropsicológicas básicas que a criança não desenvolveu. Devido a essas razões, tais crianças precisam aprender estratégias apropriadas para lidar com as exigências das situações problemáticas, que ocorrem frequentemente. O professor ou terapeuta descobrirá que as exigências passo-a-passo, para ensinar crianças com TNVA, são muito similares àquelas que seriam empregadas efetivamente em crianças muito mais novas. Mais uma vez, deve-se enfatizar que o erro mais freqüente cometido pelos cuidadores em tais situações é superestimar as capacidades das crianças com TVNA a aprender e aplicar soluções adaptativas e técnicas de enfrentamento na resolução de problemas.

6. Encoraje a generalização dos conceitos e estratégias aprendidas.

Embora a maioria das crianças normais compreenda como uma estratégia ou procedimento particular podem ser aplicados em diferentes situações, ou como certos conceitos podem ser generalizados a uma série de tópicos, a criança com TNVA usualmente apresenta dificuldades com essas formas de generalização. Por exemplo, é comum encontrar crianças com TNVA que foram treinadas assiduamente para melhorar as habilidades de atenção e busca visual, no laboratório ou em um ambiente terapêutico, que encontram dificuldades para empregar tais habilidades efetivamente no dia-a-dia. É importante destacar que as habilidades de transição e de generalização também devem ser ensinadas de uma maneira passo-a-passo, para as crianças com TNVA.

Relacionado a essas dificuldades, o déficit no julgamento de relações de causa-e-efeito é muito comum. Por exemplo, a criança pode não ser capaz de reconhecer que exista uma conexão causal entre pressionar o interruptor de luz e o acendimento da luz. A maioria das pessoas que não são familiarizadas com o TNVA não consegue reconhecer que tais relações devam ser muito bem explicitadas para que a criança com TNVA consiga aprender.

7. Ensine a criança a refinar e utilizar apropriadamente suas habilidades verbais.

Tal como foi mostrado antes, é muito comum que crianças com TNVA utilizem de habilidades verbais muito mais frequentemente e para muito mais propósitos do que crianças normais. Por exemplo, crianças com TNVA podem fazer perguntas repetitivamente como fonte primária de colher informações sobre situações novas e complexas. Isto pode ser bastante inapropriado em algumas situações, especialmente em situações de natureza social, nas quais comportamentos não-verbais são muito mais importantes para a direção e o feedback.

O conteúdo das respostas verbais das crianças com TNVA também pode ser problemático. Uma observação comum é de que essas crianças podem começar respondendo diretamente à pergunta, mas irem gradualmente mudando para um tópico completamente diferente. No final das contas, tal comprometimento acaba alienando o ouvinte da conversa. Treinamentos específicos devem ser aplicados para que a criança passe a compreender perfeitamente “o que dizer”, “como dizer” e “quando dizer” nas várias situações de sua vida, principalmente nas áreas mais deficitárias. Como nas outras formas de intervenção, entretanto, as crianças podem ter dificuldades de generalizar os treinamentos às situações de seu cotidiano.

Por essas e outras razões, é usualmente necessário investir tempo e esforço consideráveis no treinamento da criança para parar, olhar, ouvir e levantar alternativas, mesmo em situações aparentemente de fácil compreensão. A dificuldade de antecipação das conseqüências de suas ações frequentemente faz com que crianças com TNVA acabam entrando em situações nas quais é bem provável que sofram danos físicos ou psicológicos. A tendência usual é de evitar essas situações, depois de repetidas falhas. O papel do cuidador é ajudar a criança a lidar efetivamente com essas situações, e não encorajar a tendência da criança a evitá-las definitivamente.

8. Ensine a criança a fazer melhor uso das suas habilidades visoespaciais e visoconstrutivas.

Tendo em vista que crianças com TNVA apresentam dificuldades nas habilidades visuoespaciais e visoconstrutivas, mas relativa preservação das habilidades verbais, elas tendem a se apoiar nestas habilidades sempre que possível, mesmo quando inapropriado. Tal comportamento reforça a situação na qual as habilidades pouco desenvolvidas não são exercitadas, portanto o desempenho ótimos nas atividades não é alcançado.

Para aprimorar as habilidades visoespaciais, visoconstrutivas e analíticas, uma criança nova com TNVA pode ser ensinada a nomear detalhes visuais em figuras, como forma de encorajá-la a prestar atenção nestes detalhes. Em conjunção com esse exercício, a criança pode ser questionada a explicitar a relação entre os vários detalhes de uma figura, como forma de chamar a sua atenção para a complexidade, importância e significado das qualidades visuais dos estímulos apresentados.

Quando a criança é mais velha, os exercícios devem ser mais funcionais ou praticados no contexto da vida diária. Por exemplo, a maioria das interações sociais requer que a criança decifre os comportamentos não-verbais dos outros, para que ela possa interpretá-los corretamente. É evidente o comprometimento das crianças com TNVA no que diz respeito às habilidades que são cruciais para o desenvolvimento de comportamentos analítico-sociais corretos. Dessa forma, o cuidador pode criar situações sociais artificiais que requerem que a criança se apóie nas suas habilidades não-verbais para a interpretação. Isto pode ser realizado com figuras, filmes, ou em situações reais nas quais não esteja disponível feedbacks verbais. Após um desses exercícios, o cuidado pode discutir a percepção e o papel mais adequado da criança em relação às situações. Ao mesmo tempo, o cuidador pode auxiliar a criança com estratégias para que ela possa decifrar as dimensões não-verbais mais salientes inerentes em tais situações.

9. Ensine a criança a interpretar informações visuais, quando houver informações auditivas presentes.

Treinar a criança a focar nos estímulos visuais quando estiverem disponíveis estímulos auditivos é usualmente mais complexo do que as outras intervenções propostas. Esta recomendação é particularmente importante no ensino da criança em lidar mais efetivamente com situações sociais novas. Nesses casos, é importante não apenas interpretar corretamente os comportamentos não-verbais dos outros, mas também interpretar o que está sendo dito em conjunto com essas pistas não-verbais. Na maioria dos casos, esse tipo de treinamento só deve ser empregado quando houver progresso nas áreas previamente mencionadas.

Exemplo. O cuidador pode pedir que a criança observe interações sociais filmadas que contenham vários níveis de complexidade no que diz respeito à relações físicas e psicológicas de causa-e-efeito. A criança pode ser encorajada a examinar toda a situação disponível antes de propor uma solução para o problema ou antecipar o próximo passo durante a seqüência de ações.

10. Ensine comportamentos não-verbais apropriados.

Muitas crianças com TNVA não parecem ter desenvolvido comportamentos não-verbais adequados. Por exemplo, essas crianças frequentemente apresentam um “olhar vazio” ou outras expressões faciais inapropriadas. Isto é especialmente verdade no caso de indivíduos que exibem déficits neuropsicológicos acentuados. Uma criança com TNVA pode sorrir em momentos inapropriados, por exemplo, quando ela falha em uma tarefa. É importante procurar ensinar comportamentos não-verbais mais apropriados, tendo em vista os conceitos introduzidos em associação com os refinamentos das habilidades expressivas verbais da criança. Sendo assim, ensinar a criança “o que dizer”, “como dizer” e “quando dizer” deve ser o foco de preocupação. Por exemplo, algumas crianças podem não saber como e quando traduzir seus sentimentos de uma maneira não-verbal. A utilização de figuras informativas, exercícios de imitação e outras técnicas e suportes concretos podem ser extremamente interessantes neste tipo de treinamento. Esse tipo de intervenção pode ajudar a criança a se atentar mais ao significado dos comportamentos não-verbais dos outros.

Exemplo. O cuidador pode encorajar o desenvolvimento de mímica, limitando a comunicação entre ele e a criança, durante pequenos períodos do dia, à formas não-verbais. Pode, também, encorajar a criança a interpretar a comunicação mímica de outros, sejam elas filmadas ou em tempo real. Embora a criança com TNVA pode inicialmente ter muita dificuldade nessas atividades, manter um programa que envolve períodos regulares de comunicação não-verbal pode ser bastante efetivo para se atingir metas adaptativamente válidas.

11. Facilite interações em grupos estruturados de pares.

Não é sempre possível promover treinamentos sociais em situações contextualizadas, devido ao fato de que o alcance do terapeuta ou professor é mínimo. Por exemplo, quando uma criança está brincando no pátio da escola, não é sempre possível regular sua brincadeira, de uma maneira que promova seu crescimento no desempenho das interações sociais. Atividades em lugares fechado, como clubes e comunidades grupais formais, entretanto, podem proporcionar um fórum para treinamento social, caso sejam exploradas corretamente. Infelizmente, tendo em vista o incomodo social que algumas crianças com TNVA apresentam, elas podem não ser encorajadas a participar de tais atividades, porque os cuidadores tendem a privá-las de tais encontros, como forma de proteção.

Tal situação levanta a questão da superproteção. Embora os cuidadores mais sensíveis sejam acusados de superprotejer a criança, eles podem ser os únicos que saibam das vulnerabilidades da criança e de suas habilidades mal desenvolvidas. Equilibrar a necessidade de proteção com a necessidade de expandir os horizontes e encontros com a realidade física e social não é fácil. O primeiro e principal passo é entender que o exercício da prudência pode auxiliar nessa dificuldade.

12. Promova, encoraje e monitore sistematicamente atividades exploratórias.

Uma das principais falhas que um terapeuta pode cometer no acompanhamento de uma criança com TNVA é deixar a criança se envolver sozinha em atividades que possuam pouca estruturação, por exemplo, em situações de brincadeiras com outras crianças. Por outro lado, é bastante recomendável que se desenvolva atividades específicas nas quais a criança seja encorajada a explorar seu ambiente. Por exemplo, a atividade exploratória pode ser encorajada juntamente com um programa estruturado de coordenação motora grossa. Dessa forma a criança pode ser exposta a uma oportunidade de explorar vários tipos de aparatos e exercícios que se encaixam em cada aparato. Nesta situação, é importante que a criança não sinta que está competindo com seus pares. Adicionalmente, seguindo a lição, a criança deve ser requerida a dar feedbacks verbais ao instrutor, em relação às atividades que ocorreram.

13. Ensinar a criança como utilizar suportes adequados à idade para atingir metas específicas.

Um suporte potencial para crianças com TNVA mais velhas é uma calculadora de mão, que possa ser utilizada para que a criança confira a exatidão de seu trabalho aritmético mecânico. Caso a solução com lápis e papel de uma operação matemática for corretamente identificada, por meio da calculadora, como errada, a criança deve ser encorajada a repetir o cálculo com lápis e papel. Para adolescentes e adultos jovens, a utilização da calculadora deve ser feita sempre que possível, para que os indivíduos desenvolvam, ao menos, uma capacidade funcional de operações matemáticas comuns e suas aplicações do cotidiano.

Outro suporte que pode ser utilizado, especialmente para crianças mais novas, é um relógio digital. Muitas crianças com TNVA apresentam dificuldades em ler as horas em relógios de ponteiro, o que dificulta o desenvolvimento de conceitos relacionados ao tempo. Um relógio digital pode servil como um instrumento concreto para o ensino de conceitos elementares relacionados ao tempo.

Deve-se explorar o vasto potencial dos computadores, como instrumentos terapêuticos. Programas que proporcionem feedbacks corretivos úteis e apropriados para dificuldades acadêmicas; de uma maneira passo-a-passo, por meio de várias formas de situações quase-sociais e de resolução de problemas, são formas criativas da utilização de software, para o benefício de crianças e adolescentes portadores de TNVA.

14. Ajude a criança a desenvolver insight em situações que sejam fáceis e, também, potencialmente problemáticas para ela.

É importante, para crianças mais velhas e adolescentes com TNVA, que aprendam a reconhecer, de uma maneira realística, as suas capacidades. Dessa forma, as expectativas do terapeuta sempre devem estar em coerência com as habilidades das crianças, tendo em vista que os ganhos nessa área são marginais, na melhor das hipóteses. Por exemplo, a prática do insight da criança pode limitar-se a “Eu sou boa em ortografar, e tenho problemas com matemática”. Entretanto, caso a criança seja fornecida, por adultos informados, com feedbacks consistentes e apropriados, no que diz respeito ao seu desempenho em vários tipos de situações, insights mais sofisticados podem ser desenvolvidos. Isto é especialmente importante no que concerne à utilização de estratégias previamente aprendidas em situações apropriadas. Adicionalmente, isto é importante para que crianças portadoras de TNVA aprendam que possuem habilidades cognitivas mais desenvolvidas e que essas habilidades podem ser empregadas para aprimorar seu desempenho em situações específicas.

15. Trabalhe com todos os cuidadores, para ajudá-los nas mais salientes necessidades desenvolvimentais da criança.

Todas as recomendações que foram feitas previamente podem ser incorporadas por todos os cuidadores, durante suas interações com as crianças portadoras de TNVA. Infelizmente, não é sempre que um contrato entre o cuidador e a criança é bem estabelecido. Consequentemente, faz-se necessário que o profissional responsável pelo acompanhamento da criança portadora de TNVA assuma a responsabilidade majoritária para aconselhar seus cuidadores. Em alguns casos, é necessário que o profissional utilize um programa bem estruturado para o treinamento dos cuidadores.

16. Outras recomendações educacionais.

Segue abaixo outras recomendações referentes ao domínio educacional, para crianças com TNVA:

a. Ensine e enfatize as habilidades de compreensão da leitura, logo quando a criança for capaz de compreender a correspondência grafema-fonema.
b. Estabeleça rotinas regulares na educação da criança para facilitar o desenvolvimento de suas habilidades de escrita.
c. Antes de uma tarefa de cópia, ensine a criança a analisar cuidadosamente o material a ser copiado.
d. Ensine a criança estratégias verbais que irão ajudá-la a organizar o trabalho escrito.
e. Ensine aritmética mecânica de uma maneira sistematizada, verbal e passo-a-passo.
f. Envolva bastante a criança em atividades físicas educacionais. Deve-se ter em mente que todo aprendizado motor é difícil, mas extremamente necessário para crianças portadoras de TNVA.

Tendo em vista que crianças portadoras de TNVA são capazes de aprender a decodificar palavras e soletra-las sem atenção educacional especial, é recomendável substituir, por atividades físicas, alguns momentos de exercícios verbais, durante as aulas.

17. Conscientizar-se do papel do terapeuta na preparação da criança portadora TNVA para a vida adulta.

Educadores especiais, particularmente, devem assumir o papel majoritário em preparar a criança portadora de TNVA para a vida adulta. Diferentemente da maioria dos programas educacionais, nos quais a meta primária é ajudar a criança a aprimorar particularmente o currículo acadêmico, o programa necessário para crianças com TNVA deve ser direcionado principalmente a desenvolver a pragmática da vida. O aprimoramento do currículo acadêmico é insignificante, caso a criança não seja preparada para lidar bem com demandas sociais ou que requerem comportamentos adaptativos, na sua vida independente. É observado, por meio de levantamentos longitudinais, que crianças algumas portadoras de TNVA tendem, quando adultas, a desenvolver formas graves de psicopatologias. Portanto, torna-se evidente que as intervenções com essas crianças sempre devem estar em consonância com suas necessidades imediatas ou de longo prazo e com suas capacidades.

Referência: Rourke, B. P. (1995). Treatment program for the child with NLD. In B. P. Rourke (Org.) Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmental manifestations (pp. 497-508). New York: Guilford.

Cursos de extensão ( 20 horas-aula)

2006-09-30T05:04:00.000-07:00

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Artigo publicado: Desenvolvimento bem-sucedido com esclerose múltipla

2006-09-29T18:33:00.000-07:00

Haase, V. G., Lacerda, S. S., Lima, E. de. P ., Lana-Peixoto, M. A. (2005). Desenvolvimento bem-sucedido com esclerose múltipla: um ensaio em psicologia positiva. Estudos de Psicologia (Natal), 10 (2), 295-305.

Artigo publicado: Estresse materno e inclusão escolar na paralisia cerebral

2006-09-29T18:30:00.000-07:00

de Freitas, P. M., Carvalho, R. C. L., Leite, M. R. S. D. T. & Haase, V. G. (2005). Relação entre o estresse materno e a inclusão escolar de crianças com paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 57 (1).

A abordagem diferencial ao desenvolvimento humano

2006-09-27T08:02:00.000-07:00

Diversos avanços conceituais e metodológicos importantes ocorridos nas últimas décadas contribuiram para transformar a psicologia do desenvolvimento em uma das áreas mais excitantes de pesquisa e uma das mais promissoras do ponto de vista do impacto de suas descobertas sobre a vida prática (como p. ex., na educação e na clínica) bem como sobre as concepções da natureza humana que fundamentam a aplicação dos seus resultados. A seguir, serão discutidos alguns dos principais avanços em psicologia do desenvolvimento, principalmente sob a forma do surgimento de novos campos de investigação ou subdisciplinas, muitos deles de caráter interdisciplinar. A exposição finalizará com uma descrição de alguns estudos empíricos que indicam a necessidade de complementar o enfoque tradicional, universalista, da psicologia do desenvolvimento com uma abordagem de psicologia diferencial.

Psicologia do desenvolvimento do arco da vida (lifespan developmental psychology): A psicologia do desenvolvimento do arco da vida (PDAV) tem contribuído para conciliar diversas abordagens metodológicas e conceituais tradicionais, procurando abrigar em um mesmo guarda-chuva a teoria do processamento de informação e abordagens contextualistas, servindo-se tanto de métodos quantitativos quanto qualitativos (Baltes et al., 1999). A PDAV ampliou a atenção para além dos focos tradicionais na infância e adolescência, incluindo a idade adulta e o envelhecimento como objetos de interesse. A PDAV contribuiu para evidenciar a complexidade do desenvolvimento humano, a natureza adaptativa e contextualizada do desenvolvimento, as interdependências entre diversas fases do ciclo vital, bem como a multiplicidade e interatividade dos fatores que influenciam o processo de desenvolvimento. A abordagem simultânea, quantitativa e qualitativa, tem contribuído, p. ex., para esclarecer tanto mecanismos gerais do desenvolvimento quanto o impacto subjetivo dos eventos de vida e das transições de fase no ciclo vital, contribuindo para desmistificar velhas noções quanto à desadaptativade do comportamento adolescente ou na velhice.

Genética comportamental: Os delineamentos tradicionais, de gêmeos e adotados, foram refinados, surgindo também novos delineamentos, como os de gêmeos adotados, os quais permitiram caraterizar melhor a repartição da variância atribuída a fatores genéticos e ambientais em modelos aditivos da inteligência e personalidade (Plomin, 1989). Além de evidenciarem que as contribuições genéticas são substanciais, tanto no que se refere à inteligência quanto à personalidade, os estudos genético-comportamentais contribuiram para estabelecer pelo menos dois resultados surpreendentes. O primeiro deles diz respeito ao fato de que, ao invés de diminuir, a heritabilidade de características como a inteligência tende a aumentar à medida que os indivíduos progridem no ciclo vital. Este resultado pode ser interpretado de acordo com a hipótese de neotenia, a qual prevê uma maior influência dos fatores ambientais nas fases iniciais do ciclo vital.

Mas, talvez, o resultado mais surpreendente da genética comportamental diga respeito às descobertas realizadas quanto à influência do ambiente sobre o desenvolvimento da inteligência e da personalidade. Durante décadas, ao longo do século XX, as ciências sociais e comportamentais trataram o ambiente familiar como se ele fosse homogêneo para todos os membros da família. Bastava estudar uma criança como representativa do ambiente de cada família no que se refere à sua estrutura, nível de conflito-coesão, nível sócio-econômico, relligião, etnia, valores etc. para caracterizar a influência ambiental. As análises complementares de partição da variância atribuída aos fatores ambientais e genéticos em estudos de gêmeos, indivíduos adotados e gêmeos adotados contribuiram para mostrar que a situação é bem mais complexa. O ambiente pode ser particionado em pelo menos dois componentes, um compartilhado e outro não-compartilhado. O ambiente não-compartilhado decorre do fato de que cada indivíduo ocupa um nicho ecológico singular na família, podendo ser equiparado à noção tradicional do indivíduo como um agente do seu desenvolvimento. Ou seja, o indivíduo seleciona ativamente o ambiente em que se desenvolve e, portanto, as influências a que se submete.

Genômica comportamental: A utilização de técnicas de biologia molecular tem contribuído para superar os velhos modelos aditivos da genética comportamental. Não se trata mais apenas de determinar a fração de variância que é atribuída ao ambiente em contraposição à genética como influência sobre o desenvolvimento. Ao caracterizar os mecanismos de interação entre genes, ambiente e o indivíduo, a genômica comportamental está contribuindo para construir modelos verdadeiramente epigenéticos. A velha dicotomia galtoniana entre nature e nurture está prestes a ser definitivamente superada, na medida em que modelos empiricamente fundamentados estão demonstrando como os genes interagem com o ambiente e a experiência individual, resultando no amálgama de influências que caracteriza o comportamento e a experiência. Na concepção de Tooby e Cosmides (1995, Cosmides & Tooby, 1995), os genes funcionam como uma espécie de sonda ambiental, direcionando o desenvolvimento para as trilhas potencialmente mais adaptativas conforme as características do ambiente. O papel da genômica comportamental voltará a ser abordado em conjunto com a psicologia diferencial.

Neuropsicologia e neurociência cognitiva do desenvolvimento: Estudos de mapeamento cerebral funcional têm contribuído para caracterizar a dinâmica do desenvolvimento ao longo do ciclo vital, acentuando a interdependência entre o desenvolvimento das funções mentais e cerebrais. Estas abordagens têm contribuído também para dimensionar as potencialidades e os limites da plasticidade sináptica no que se refere à recuperação funcional após lesões cerebrais adquiridas na infância (Stiles et al., 2005). Um outro desenvolvimento importante é o estudo dos chamados fenótipos cognitivos ou comportamentais, que caracterizam muitas síndromes genéticas (Nokelainen & Flint, 2002). A caracterização de manifestações comportamentais e cognitivas específicas associadas a diversas síndromes genéticas é uma das áreas de maior interesse em neuropsicologia atualmente, contribuindo para ampliar o foco das correlações anátomo-clínicas que tradicionalmente se concentrava em lesões macroscópicas para correlações estrutura-função mais sofisticadas, cujo nível redutivo subjacente é caracterizado do ponto de vista genético-molecular.

Sistemas dinâmicos e redes neurais: Modelos dinâmicos e redes neurais conexionistas foram acrescentados como um importante instrumento heurístico à disposição da psicologia do desenvolvimento (Munakata & McClelland, 2003). As redes neurais constituem-se de modelos simplificados que especificam os requisitos estruturais e funcionais mínimos para que um sistema exiba formas adaptativas ou inteligentes de comportamento e desempenho cognitivo. As redes neurais funcionam também como excelentes dispositivos para simular muitas das propriedades dinâmicas exibidas pelo desenvolvimento humano, tais como mudanças de fase que se caracterizam por transformações qualitativamente radicais na estrura e função do sistema. Um dos resultados mais surpreendentes dos estudos com redes neurais é exemplifcado pelos dados empíricos sugerindo que padrões de dissociação no desempenho cognitivo observadas no nível comportamental não implicam, necessariamente, em uma organização modular da mente, tal como preconizado pela neuropsicologia ultracognitiva, mas podem refletir propriedades sistêmicas, derivadas da interação com o ambiente de um sistema com determinadas características estruturais e funcionais (Kello, 2003). Ou seja, ao invés de refletirem diferentes rotas ou módulos mentais, as dissociações de performance muitas vezes observadas em neuropsicologia, tais como aquelas implicadas pelas dislexias fonológica e lexical, podem derivar, em parte, da natureza da tarefa e da dinâmica de sua aprendizagem/desenvolvimento.

Psicologia evolucionista: Enquanto a sociobiologia era caracterizada como uma disciplina basicamente especulativa, uma filosofia de poltrona, a psicologia evolucionista se vale de todo o arsenal conceitual e metodológico desenvolvido pela psicologia ao longo do século XX para analisar empiricamente o comportamento a partir de uma perspectiva darwiniana. A sociobiologia considerava os indivíduos como maximizadores de aptidão. A partir de uma perspectiva evolutivo-psicológica, o indivíduo é um executor de mecanismos adaptativos (Cosmides & Tooby, 1995, Tooby & Cosmides, 1995). Quaisquer mecanismos mentais observados ou inferidos em humanos contemporâneos representam o resultado de um longo processo evolutivo. Os mecanismos específicos de domínio ou módulos, motivações etc. que caracterizam a natureza humana foram selecionados ao longo da filogênese, constituindo-se em estratégias evolutivamente estáveis. Mas a adaptatividade dos mecanismos selecionados diz respeito ao ambiente ancestral, podendo haver diferenças cruciais quanto à sua adaptatividade ao ambiente contemporâneo.

Servindo-se de delineamentos engenhosos, utilizando-se tanto de abordagens experimentais quanto diferenciais, a psicologia evolucionista tem se dedicado a testar empiricamente hipóteses derivadas da teoria da aptidão inclusiva (seleção natural, seleção sexual e seleção de parentesco) contribuindo para iluminar questões relativas à sexualidade humana e aos papéis de gênero, ao desenvolvimento moral, ao comportamento cooperativo e ao funcionamento cognitivo. Trabalhos empíricos têm demonstrado, p. ex., que em condições ambientais adversas o indivíduo amadurece sexualmente mais precocemente, o que pode estar relacionado a desfechos aparentemente desfavoráveis como a gravidez na adolescência, maltratamento da prole. A maturidade sexual precoce a adoção de uma estratégia reprodutiva quantitativa e oportunista podem ser adaptativas quando o ambiente se caracteriza pela escassez de recursos e incerteza e instabilidade das parcerias conjugais (Ellis, 2004).
Psicopatologia do desenvolvimento: A psicopatologia do desenvolvimento é uma área interdisciplinar que enfoca a psicopatologia como um dos desfechos do desenvolvimento (Sroufe, 1997). A complexidade do desenvolvimento humano se manifesta no fato de que não existe uma via régia do desenlvimento, ou seja, uma trilha majoritária percorrida pela maioria dos indivíduos, ou pelo menos por aqueles considerados normais. O desenvolvimento é, concebido, ao invés disto, como um processo epigenético que comporta diferentes graus de adaptativade. O repertório genético define uma série de possibilidades evolutivas, as quais são selecionadas, ainda que de forma não consciente, pelo indivíduo em função da sua experiência com o ambiente. A diferença entre o normal e o patológico não é qualitativa, mas quantitativa. O processo de desenvolvimento é complexo, podendo ser analisado como uma resultante da interação de níveis biopsicossociais de influência, os quais constituem uma unidade ao interagirem. Ao focalizar a psicopatologia como um desfecho do desenvolvimento esta nova disciplina tem contribuído também para acentuar, por contraste, os matizes do desenvolvimento normal. Ao colocar a psicopatologia no contexto do desenvolvimento em uma perspectiva longitudinal ficam claras especificidades das manifestações psicopatológicas em cada fase do ciclo vital, bem como interdependências entre do comportamento em uma fase do ciclo vital e outra. Com isto é possível identificar grupos de risco ou indivíduos vulneráveis, tais como crianças com padrões internalizantes ou externalizantes de transtornos comportamentais, as quais necessitam supervisão, orientação das suas famílias e, eventualmente, intervenções preventivas.
Psicologia diferencial: A psicologia do desenvolvimento tradicional, tal como exemplificada na obra de Piaget ou na abordagem do processamento informação adotava uma perspectiva de psicologia experimental aos fenômenos do desenvolvimento humano. O objetivo principal era generalizar acima de diferentes contextos, procurando caracterizar estágios ou processos universais de desenvolvimento. As novas subdisciplinas descritas sucintamente acima contribuiram para demonstrar que os fenômenos evolutivos se caracterizam por uma complexidade e diversidade muito maior, que ultrapassa uma descrição genérica e abstrata de padrões universais de desenvolvimento. Diferentes trilhas evolutivas podem ser caracterizdas para indivíduos se desenvolvendo sob a circunstâncias de distintas influências, tais como síndromes genéticas ou condições ambientais extremas de um lado, até variações normais de personalidade e no perfil de habilidades do outro.
A necessidade e oportunidade de um enfoque das diferenças individuais ao desenvolvimento humano pode ser ilustrada por dois exemplos de pesquisa. O primeiro diz respeito ao uso de testes de inteligência como preditores de desfechos evolutivos na velhice e o segundo consiste na utilização da abordagem genômica comportamental para caracterizar a relação entre fatores de risco psicossocial e desfechos psicopatológicos. A descoberta, há alguns anos, dos protocolos de testagem de cerca de 90000 crianças escocesas, correspondendo a quase toda uma coorte da população, que tiveram sua inteligência testada aos 11 anos de idade em 1932 permitiu realizar estudos correlacionando diferenças de inteligência na infância com diversos desfechos relacionados à saúde e adaptação psicossocial na velhice (Deary et al., 2004). As correlações obtidas são muitas vezes da ordem de r=0.5, comprovando que a inteligência é um dos melhores preditores isolados de desfechos tais como qualidade de vida, morbidade, mortalidade, integridade cognitiva, sucesso profissional e matrimonial etc.
Mas, talvez, a melhor maneira de ilustrar as vantagens de uma abordagem diferencial em psicologia do desenvolvimento seja considerando a pergunta sobre os motivos pelos quais nem todos os indivíduos que experienciam um determinado fator de risco desenvolvem o desfecho a ele associado. Os maus tratos físicos na infâncias são sabidamente associados com riscos elevados de depressão e comportamento antisocial na adolescência e idade adulta jovem. Mas nem todos os indivíduos maltratados exibem estas manifestações psicopatógicas. É possível perguntar também porque alguns indivíduos apresentam sintomas depressivos e outros comportamentos antisociais em resposta à experiência de maus-tratos. Essas questões foram abordadas em dois estudos conduzidos por Caspi e cols. (2002, 2003) a partir de dados do Dunedin Longitudinal Study.
No primeiro estudo foi observado que havia uma associação estatisticamente significativa para o sexo masculino entre a experiência de maus tratos físicos na infância e comportamento antisocial na idade adulta jovem (Caspi et al., 2002). A variância no comportamento antisocial feminino era tão reduzida que as análises não foram possíveis. Entretanto, a associação entre maus tratos e comportamento antisocial foi moderada, com um forte efeito de dose, pela presença de um polimorfismo genético no gene da monoaminooxidase A (MAO-A), o qual foi caracerizado por técnicas genético-molecularfes. O efeito também foi mais forte para os indivíduos que sofreram maus-tratos de maior gravidade. A associação estatística entre maus tratos e comportamento antisocial foi significativamente mais forte para os indivíduos cujo genótipo se caracerizava pela virtual ausência de atividade do gene da MAO-A, uma enzima envolvida no metabolismo de diversos neurotransmissores comportamentalmente relevantes.
O segundo estudo abordou a associação entre maus-tratos na infância e o surgimento de um quadro depressivo maior no início da idade adulta jovem (Caspi et al. 2003). Novamente, a associação entre o estressor psicossocial e o desfecho psicopatológico foi estatisticamente significativa. A magnitude do efeito foi, entretanto, maior para as pessoas do sexo feminino. Também foi identificada uma relação de moderação genética com efeito de dose entre o estressor psicossocial e o desfecho sintomático. Desta vez o gene implicado foi o gene transportador de serotonina (5-HTT). Indivíduos com alelo de cadeia curta do gene 5-HTT, o qual está envolvido no metabolismo, entre outras, de drogas antidepressivas como o fluoxetina, apresentaram risco significativamente maior de desenvolver os sintomas de depressão maior e o efeito foi mais pronunciado para aqueles indivíduos submetidos a maus-tratos de maior intensidade. Este estudo foi posteriormente replicado por um grupo independente (Kendler et al., 2005).
O efeito de moderação evidenciado para a relação entre determinados genótipos e manifestações psicopatológicas constitui-se em uma forte evidência para o modelo de diátese-estresse em psicopatologia. Estressores psicossociais associam-se com desfechos psicopatológicos, mas esta relação é mais pronunciada para indivíduos geneticamente vulneráveis. Os estudos descritos constituem-se em exemplos de como a genômica comportamental pode ser utlizada para enfocar as interações entre influências genéticas e ambientais sobre o desevolvimento a partir de uma perspectiva verdadeiramente epigenética. A contovérsia nature-nurture acabou (Turkheimer, 2000). Não faz mais sentido discutir sobre esse assunto no momento em que estão disponíveis as ferramentas metodológicas para analisar efeitos interativos multivariados. Outra novidade importante é que a psicologia do desenvolvimento está deixando de ser uma ciência apenas descritiva ou normativa, para começar a aventurar-se na construção de modelos explicativos do desenvolvimento humano. Finalmente, as evidências discutidas indicam que o enfoque descritivo tradicional, o qual focalizava estágios ou processos supostamente universais deve ser complementado por um enfoque diferencial que contempla as especificidades individuais e ambientais. Somente um enfoque diferencial permitirá compreender porque uma dada experiência se associa com um desfecho sob certas circunstâncias mas não em outras.

Conclusões: O risco de supersimplificação é grande, mas a tentação também. Incorrendo no risco de supersimplificação, é possível dizer que:
O estudo do desenvolvimento humano está cada vez mais epigenético. Ao invés de simplesmente procurar dar a César o que é de César e a Deus o que é de Deus no que se refere à controvérsia sobre o papel da natureza e da criação, os novos modelos derivados da genômica comportamental abordam os mecanismos de interação entre os dois tipos de influência. Qualquer modelo que negligencie um dos fatores será considerado incompleto;
O interesse crescente pela diferenças individuais e especificidade contextual fez com que o estudo do desenvolvimento tivesse se tornado mais “diferencial”, incorporando modelos multivariados para tentar explicar as relações entre fatores de risco, resiliência e desfechos;

A psicologia do desenvolvimento deixou de ser uma ciência apenas descritiva e/ou normativa, na medida em que a genômica comportamental e a psicopatologia do desenvolvimento começam a trabalhar com modelos de relações causais. Isto somente foi possível em função dos desenvolvimentos na genética molecular e do surgimento de técnicas multivariadas de análise estatística, como modelos de equações estruturais e curvas de crescimento;
Subdisciplinas como a neuroinformática, neurociência e a neuropsicologia têm contribuído para ancorar o desenvolvimento psicológico na sua base neurobiológica;
O enfoque evolucionista tem contribuído para contextualizar o estudo do desenvolvimento ontogenética em uma perspectiva mais ampla, focalizando diferenças entre espécies e possíveis pressões de seleção no ambiente ancestral.

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Desenvolvimento epigenético: o self como mediador

2006-09-27T07:57:00.000-07:00

Epigênese é o conceito de que o desenvolvimento biopsicossocial ocorre a partir de uma integração de influências ambientais e genéticas. O conceito de epigênese foi introduzido pelo geneticista escocês Waddington na década de 40 e se refere aos processos ontogenéticos que ocorrem após o repertório genético ter sido estabelecido. Ou seja, todo o desenvolvimento que ocorre depois ou em cima dos genes. Segundo a fórmula epigenética:

[inserir figura 1]

É importante observar que na fórmula epigenética, o fenótipo não se refere apenas às características somáticas, mas a todos os traços psicológicos, cognitivos, afetivos e comportamentais que são expressos fenotipicamente. O maior desafio para as ciências contemporâneas do desenvolvimento é construir modelos integrativos sobre os modos como as influências ambientais e genéticas interagem umas com as outras para originar o amálgama fenotípico.

Do ponto de vista psicológico, a relação entre genótipo e ambiente é mediada por uma instância representacional e reguladora denominada self. Uma concepção influente considera que o self é um modelo que o indivíduo constrói de si mesmo, em parte a partir de seus sentimentos e percepções corporais, e parcialmente também a partir do reflexos de si que ele observa no comportamento dos outros. O self tem uma raiz biológica, corporal e outra interativa, social. É possível supor que até um determinado momento no desenvolvimento humano não existe um self. Uma das primeiras manifestações comportamentais de um self é o auto-reconhecimento em um espelho. Do ponto de vista filogenético, o auto-reconhecimento só ocorre em grandes primatas, mas não em macacos. Antes que o self se forme o processo epigenético pode envolver uma interação direta entre genes e o ambiente.

A partir do momento, entretanto, em que se constitui um self, a interação entre as influências genéticas e ambientais passa a ser mediada por ele. Ou seja, o self é uma estrutura representacional e auto-reguladora que emerge quando o sistema cerebral-mental atinge um certo grau de complexidade. A partir do debut do self o indivíduo se reconhece como um agente, atribuindo-se das características de uma instância decisória, tais como reconhecimento de preferências e inclinações pessoais, um perfil de habilidades e limitações, uma volição, um livre-arbítrio, capacidade de previsão das conseqüência futuras dos diversos cursos de ação etc.

A função concorrente de diversas estruturas cerebrais se faz necessária para a construção de um self. As mais notáveis são o córtex prefrontal e o sistema hipocampal. A função do córtex prefrontal pode ser modelada em três aspectos principais. O córtex prefrontal dorsolateral está envolvido com a representação cognitiva dos valores e as habilidades de raciocínio lógico, planejamento, organização seqüencial do comportamento e sua regulação por metas projetas para o futuro. O córtex prefrontal medial monitoriza os estados mentais próprios e alheios. Finalmente, o córtex orbitofrontal em conexão com o sistema límbico representa on line os valores de reforçamento dos estímulos e suas modificações no tempo, auxiliando na adaptação do comportamento a contextos altamente variáveis.

Interagindo com áreas prefrontais, o sistema hipocampal é responsável pela estrutura narrativa do self. Uma das características mais distintivas do self humano é sua estrutura narrativa. Além das imagens corporais, de sentimentos e de conceitos, o self é formado por histórias que construímos ou que construíram a nosso respeito e que contamos para nós mesmos e para os outros. A construção de um discurso coerente sobre si mesmo requer, em primeiro lugar, uma estrutura lingüística discursiva, a qual é função do córtex prefrontal dorsolateral esquerdo. O segundo requisito é uma memória episódica. Ou seja, um sistema de memória que permita a construção de uma linha do tempo onde a sucessão e o contexto de ocorrência dos eventos é registrada e acessada.

Do ponto de vista social uma influência poderosa sobre a construção narrativa são as histórias que os pais e outros familiares contam para as crianças. A amnésia infantil impede o acesso consciente na memória aos eventos que antecedem a idade de três ou quatro anos. Uma hipótese influente é que a amnésia infantil decorre da imaturidade do sistema hipocâmpico-prefrontal. A partir do momento em que o self narrativo começa a funcionar, o discurso dos pais e outros familiares influentes pode se constituir em uma fonte importante de influência, na medida em que ajuda a suprir os lapsos e a produzir um discurso coerente.

Desta forma, tanto influências biológico-genéticas quanto influências sócio-ambientais atuam na construção do self. Mas, no momento, em que o self passa funcionar ele próprio se constitui em uma fonte de fluência, na medida em que funciona como uma instância decisória e reguladora. Do ponto de vista psicológico, a fórmula epigenética pode ser então reescrita:

[inserir figura 2]

O processo de desenvolvimento pode ser considerado iterativo. Ou seja, em um determinado momento um determinado self interage com o ambiente, para, no momento seguinte, o self resultante desta interação anterior interagir com um ambiente, que por sua vez também se modifica constantemente de forma dinâmica.

Como construir modelos que abordem a interação entre os diversos tipos de fatores ou influências sobre o desenvolvimento. Uma das respostas possíveis está na genômica comportamental. No estudo longitudinal de Dunedin foi possível demonstrar que a experiência de maus tratos na infância se associa com diversos desfechos psicopatológicos na idade adulta jovem (vide A abordagem diferencial ao estudo do desenvolvimento humano). A partir dos dados de pesquisa foi possível construir um modelo multivariado de moderação. A experiência de maus tratos na adolescência se associa com comportamento antisocial na idade adulta jovem, mas esta associação é mais forte para homens cujo genótipo se caracteriza por um déficit no gene que codifica a enzima MAO-A (Caspi et al., 2002). Por outro lado, a experiência de maus tratos na infância também se associa com depressão maior na idade adulta jovem, mas a associação é mais forte em mulheres cujo genótipo se caracteriza pela presença do alelo de cadeia curto do gene transportador de serotonina (Caspi et al., 2003).

Os resultados quanto ao efeito de moderação genética das influências ambientais sobre os desfechos psicopatológicos podem ser interpretados em termos de um modelo de diátese-estresse. Somente os indivíduos que apresentam uma diátese, ou seja, uma predisposição genética correm maior risco de apresentar um certo desfecho psicopatológico. Mas nem todos os indivíduos que apresentam um determinado genótipo e que experienciam um fator de risco psicossocial como os maus tratos vão desenvolver o desfecho associado. A relação entre os fatores de risco, genéticos e ambientais, e os desfechos é probabilística. Variáveis mediadoras podem influenciar a relação entre os fatores de risco e os desfechos.

Do ponto de vista da psicopatologia do desenvolvimento, representações cognitivas, ou seja, aspectos do self, podem atuar como mediadores entre os fatores de risco e os desfechos, mais ou menos adaptativos (Dodge, 1993). Dodge e cols. (1990) demonstraram que crianças submetidas a maus tratos desenvolvem certos estilos de processamento de informação e crenças sobre si mesmos e o mundo, que favorecem o surgimento de interações agressivas. Tais crianças prestam mais atenção e processam preferencialmente os estímulos hostis no ambiente. Da mesma forma, em situações sociais ambíguas crianças previamente maltratadas tendem a interpretar as intenções do outro como hostis.

Levado às últimas conseqüências, o conceito de desenvolvimento epigenético só pode ser investigado em um programa de pesquisa com as seguintes características: a) análise multivariada, incorporando tanto modelos de interação moderadora quanto mediadora entre as variáveis; b) delineamentos interdisciplinares que incorporem simultaneamente metodologias psicossocias e genéticas, principalmente métodos de genotipagem (genômica comportamental).

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Recomendações Bibliográficas

2006-09-27T07:39:00.000-07:00

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Síndrome de Gerstmann

2006-09-27T07:30:00.000-07:00

A síndrome homônima foi descrita por Josef Gerstmann, um neurologista austríaco, na década de vinte. Na forma adquirida, em adultos, ela decorre de lesões do giro angular esquerdo, geralmente de etiologia vascular, e consiste de: 1) agnosia digital; 2) desorientação direita-esquerda; 3) acalculia; 4) agrafia. Um sintoma associado com bastante freqüência é a apraxia construtiva, a qual não é,entretanto, considerada parte da síndrome.A síndrome de Gerstmann é um assunto dos mais debatidos em neuropsicologia, por vários motivos. Em primeiro lugar, há dúvidas quanto a sua própria existência. Vários autores, como p. ex., Arthur Benton, chegaram a negar sua existência. Em um primeiro trabalho Benton buscou apresentar evidências empíricas contrárias a sua existência como entidade autônoma. Vinte anos depois ele publicou outro trabalho concedendo que na verdade a síndrome existe. Como em todas as síndromes, uma das dificuldades é representada pelas formas frustras. Ou seja, nem todos os pacientes apresentam todas as manifestações.

A outra questão importante diz respeito à relação funcional entre os sintomas constituintes da síndrome. Qual a relação entre agnosia digital, desorientação direita-esquerda e acalculia? A partir de uma perspectiva cognitivo-neuropsicológica é comum encontrarmos afirmações de que a existência de muitas síndromes é irrelevante, uma vez que poderiam decorrer apenas da co-localização das funções em uma determinada região do córtex, correspondendo ao território de irrigação de uma certa artéria. Ou seja, a associação entre os sintomas poderia ser fortuita. A co-ocorrência dos sintomas seria atribuída a um acidente anatômico e não a alguma espécie de vinculação funcional entre os mesmos.

Essa perspectiva me parece um grande absurdo. Por que? O motivo é simples. Acreditar que a co-ocorrência dos sintomas em uma síndrome pode ser atribuída a um “acidente anatômico” pressupõe um desacoplamento entre estrutura e função no sistema nervoso. Ou seja, vai contra tudo o que se sabe sobre fisiologia. Na fisiologia, pelo menos desde Claude Bernard, um dos princípios fundamentais é justamente o acoplamento estrutura-função.

O acoplamento estrutura-função constitui, p. ex., a base dos exames de neuroimagem funcional. Se uma determinada área é mais solicitada funcionalmente, então o aporte sangüíneo aumenta. Acreditar que duas ou mais áreas possam ser irrigadas pelo mesmo ramo terminal de uma artéria cerebral sem que estejam funcionalmente correlacionadas é um absurdo. Representa uma ignorância muito grande da fisiologia.

Os territórios de irrigação vascular são definidos, ao menos em parte, pelo estado de ativação do tecido cerebral. Se algumas áreas cerebrais tendem a ser ativadas conjuntamente, elas “puxarão” mais sangue juntas e, portanto, tenderão a serem irrigadas pela mesma artéria. Existem mecanismos de plasticidade neuronal (fatores de crescimento neural) e de angiogênese que são responsáveis por esse acoplamento funcional na ontogênese do organismo. O aforisma “neurons that fire together, wire together”, pode ser reformulado: “neurons that fire together, are irrigated together”. Essas idéias correspondem a uma perspectiva associacionista em que, ao menos em parte, a arquitetura das redes neuronais e da sua vascularização é determinada pelos padrões de atividade no sistema (plasticidade dependente de atividade).

A minha conclusão, portanto, é que deve haver uma conexão funcional muito íntima entre agnosia digital, desorientação direita-esquerda e acalculia. A partir de uma perspectiva piagetiana, poderíamos pressupor que para aprender a contar a criança se apóia em referencias concretos, como p. ex., as noções espaciais e corporais. O espaço é construído a partir de assimetrias corporais (direita-esquerda, frente-atrás, acima-abaixo), os dedos são referenciais concretos para a contagem etc.

Um terceiro aspecto diz respeito às formas do desenvolvimento da síndrome de Gerstmann descritas por Kinsbourne e Warrington na décda de 60. Ou seja, algumas crianças com dificuldades de aprendizagem escolar, principalmente discalculia, apresentam os outros sintomas da síndrome de Gerstmann. Mais recentemente dois autores indianos publicaram uma série de casos que correspondem à descrição da síndrome de Gerstmann do desenvolvimento. Muitos casos da forma “do desenvolvimento” da síndrome de Gerstmann apresentam manifestações associadas, tais como transtornos externalizantes do comportamento ou evidências eletrofisiológicas que sugerem disfunção do hemisfério direito, adicionando mais lenha à fogueira do debate sobre a lateralização lesional. Seria então a variante do desenvolvimento distante da variante adquirida do adulto?

Em resumo, diversas dificuldades são colocadas pela síndrome de Gerstmann: 1) os elementos constituintes da síndrome de Gerstmann são potencialmente dissociáveis, podendo ocorrer isoladamente, ou ocorrendo em formas frustras da síndrome, nas quais não se manifestam todos os sintomas constituintes; 2) a base comum para a associação ou dissociação entre os diversos sintomas constituintes não é de forma alguma clara; 3) existem dúvidas quanto à lateralização lesional e, eventualmente, quanto à existência de uma variante “do desenvolvimento”.

Mesmo assim, há argumentos teóricos importantes, a partir de uma perspectiva associacionista para acreditar que a associação entre os sintomas constituintes não deve ser fortuita e que a pesquisa por um modelo conceitual explicativo eventualmente será recompensada. Do ponto de vista empírico, por outro lado, não há estudos disponíveis que permitam descartar o valor localizatório da síndrome de Gerstmann, demonstrando que o mesmo é inferior ao de outras síndromes neuropsicológicas. Assim é possível concluir que, longe de estar encerrado o debate sobre a síndrome de Gerstmann não foi resolvido até o momento. E que, longe de constituir uma evidência contra a abordagem síndrômica em neuropsicologia, a síndrome de Gerstmann pode ser concebida como um belo exemplar das vantagens e desvantagens associadas com essa abordagem.

O córtex prefrontal e a tomada de decisões

2006-09-27T07:24:00.000-07:00

As conseqüências neuropsicológicas das lesões de áreas prefrontais podem ser dramáticas e complexas. Muitas vezes, a integridade dos mecanismos sensório-motores elementares, bem como da estrutura sintático-fonológica da linguagem, contrasta com os graves déficits observados no comportamento e na cognição. Em diversos graus, os pacientes podem apresentar misturas de falta de motivação, falta de iniciativa, uma espécie de inércia comportamental, déficits na capacidade de juízo e insight, pensamento concreto e déficits na capacidade de planejamento estratégico com impulsividade, desinibição comportamental e sexual, comportamento pueril e jocoso, grandiloqüência etc.Alguns pacientes exibem um elevado grau de controle do seu comportamento pelas contingências imediatas, o que constitui a chamada síndrome de dependência ambiental. O indivíduo transforma-se em uma espécie de autômato ou "ser behaviorista radical", perdendo a capacidade de auto-controle. Um exemplo disto é o chamado comportamento de utilização, em que a pessoa utiliza automaticamente objetos colocados a sua frente pelo examinador.

Trabalhando com feridos na Primeira Guerra Mundial, o neuropsiquiatra alemão Karl Kleist definiu duas síndromes prototípicas, posteriormente denominadas por Blumer e Benson na década de setenta de síndromes pseudopsicopática e pseudodepressiva. A síndrome pseudodepressiva decorre, geralmente, de lesões da convexidade látero-superior do córtex prefrontal e se caracteriza pelos déficits na capacidade de iniciativa e do pensamento abstrato mais complexo. A síndrome pseudopsicopática, por sua vez, caracteriza-se por impulsividade e desinibição, sendo mais freqüentemente associada com lesões orbitofrontais ou ventromediais. Obviamente, estas duas síndromes são protótipos ou casos ideais, na maioria dos pacientes ocorre uma mistura em graus variados dos diversos componentes de uma e de outra.

O diagnóstico e mensuração da gravidade dos sintomas decorrentes de lesões ventromediais no lobo frontal constitui um dos maiores desafios enfrentados pela neuropsicologia contemporânea. A capacidade de tomada de decisões é uma das áreas em que esta dificuldade é mais acentuada. Ficaram célebres relatos de pacientes que apresentam desempenho normal em testes de inteligência e neuropsicológicos convencionais, mas que apresentam um padrão desastrado de tomada de decisões na vida (Damasio, 1996). Um paciente pode, por exemplo, ser encaminhado para avaliação neuropsicológica por uma série de decisões desastradas na sua vida, as quais acarretaram sua falência, a destruição do seu casamento, o contraimento de dívidas, o envolvimento com comportamentos socialmente inapropriados etc. Dificuldades estas que podem contrastar com o desempenho normal,muitas vezes até acima da média em testes de inteligência, como o WAIS, ou em testes neuropsicológicos clássicos de função executiva.

Um avanço importante para a resolução destas dificuldades em caracterizar as dificuldades com o processo de tomada de decisões em pessoas com lesões frontais foi o desenvolvimento da Iowa Gambling Task (Bechara et al., 1994). Na Iowa Gambling Task o probando recebe um cacife de $ 2000,00 em notas de fantasia e precisa escolher cartas a partir de quatro baralhos que lhe são apresentados. No maço A, a maioria das cartas dá recompensas de $ 100,00, mas de tempos em tempos é cobrada uma penalidade financeira moderada (com perdas variando de $ 50,00 a $ 250,00). No maço B, os ganhos na maioria dos ensaios são da ordem de $ 100,00, mas quatro ensaios distribuídos ao longo das tentativas implicam em penalidades de $ 1250,00 cada. Os maços C e D fornecem ganhos menores a cada tentativa ($ 50,00), mas perdas também menores, de modo que a opção preferencial pelos baralhos C e D leva a um acúmulo progressivo de dinheiro de fantasia ao longo da série de ensaios. As regras não são explicitadas para o probando. O mesmo deve inferí-las a partir da sua experiência. A tarefa é encerrada após 100 ensaios, mas isso também não é comunicado ao examinando.

Indivíduos-controle aprendem após cerca de meia dúzia de ensaios que devem evitar os baralhos A e B, restringindo suas opções aos baralhos C e D, o que acarreta um acúmulo progressivo de capital. Pacientes com lesões dos setores ventromediais do lobo frontal não conseguem suprimir o impulso de escolher cartas dos maços A e B, que se associam com maiores ganhos, mas também com maiores perdas. Tais pacientes, por vezes, exibem um comportamento tipicamente observado em pessoas com lesões frontais: verbalizam a resposta mais vantajosa, mas persistem escolhendo as respostas menos vantajosas. A respeito do maço B, uma paciente comentou: "Ah esse B, eu não gosto dele!". Alguns ensaios depois ela voltava a retirar uma carta do baralho B. Sobre o maço C ela comentou; "Se eu continuar ganhando 50 assim está bom!". Apenas para alguns ensaios depois tornar a retirar uma carta do baralho B.O grupo de Iowa City observou também que indivíduos normais começam apresentar, após alguns ensaios durante a tarefa, respostas psicogalvânicas antecipatórias, as quais estão ausentes nos pacientes com lesões ventromediais. A observação de ausência de respostas psicofisiológicas antecipatórias em indivíduos com lesões dos setores ventromediais do córtex prefrontal levou Damasio (1996) a propor a hipótese do marcador somático.

Segundo a hipótese do marcador somático, sinais autonômicos oriundos do corpo são integrados nos setores ventromediais dos lobos frontais, os quais contribuem com um componente afetivo no processo de tomada de decisão, o qual já demonstra eficácia antes mesmo de o indivíduo conseguir desenvolver uma representação explícita das contingências a que está submetido. Segundo a hipótese dos marcadores somáticos, o processo de tomada de decisões em situações reais é auxiliado por estes sinais corporais oriundos do sistema nervoso autônomo e a tomada adaptativa de decisões depende da integração de sinais emocionais com um análise cognitiva da situação. Em pacientes com lesões restritas dos setores ventromediais ocorre uma dissociação entre o componente afetivo, comprometido, e o componente cognitivo, muitas vezes preservado, dependendo da extensão da lesão.

O surgimento da Iowa Gambling Task representou um importante avanço na caracterização dos déficits observados em pacientes com lesões prefrontais. Do ponto de visto teórico contribuiu também para consolidar uma corrente que enfatiza a integração de aspectos da afetividade com a cognição no funcionamento cerebral/normal. Os mecanismos funcionais e estruturais responsáveis pelos comportamentos caracterizados como emocionais não são fundamentalmente distintos daqueles categorizados como cognitivos. Entretanto, nem todos os estudos conseguiram replicar os dois achados principais do grupo de Iowa City: 1) pacientes com lesões da convexidade dorsolateral também podem apresentar o mesmo padrão de déficit; 2) nem todos os estudos foram capazes de obter os achados referentes às respostas psicogalvânicas (vide revisão em Fellows, 2004).

As inconsistências nos resultados com a Iowa Gambling Task indicam que há necessidade de fazer mais pesquisas para elucidar estas questões. Um aspecto crucial diz respeito ao fato de que a tarefa é bastante complexa, sugerindo a necessidade de decompô-la em componentes constituintes a partir de um modelo de processamento de informação. Um modelo freqüentemente usado sugere que o processo de tomada de decisões pode ser decomposto em três fases: 1) identificação ou geração de opções; 2) avaliação das suas conseqüencias; e 3) escolha (Fellows, 2004; Paulus, 2005).

Um exemplo de aplicação da estratégia de decomposição da tarefa em subcomponentes é uma variante da tarefa proposta por Rogers e cols. (1999), na qual é abolido o componente de aprendizagem. O indivíduo recebe um feedbak analógico na tela do computador indicando os valores reforçatórios associados com cada opção. Ainda assim, pacientes com adição a drogas continuam selecionando preferencialmente dos maços desvantajos, indicando que o seu comportamento não é regulado pela representação cognitiva dos valores associados aos estímulos.Os dados clínicos e experimentais são consistentes com os resultados de cirurgias em animais. Um paradigma comportamental freqüentemente utilizado é a inversão do valor dos estímulos. Em um paradigma de condicionamento operante, o animal inicialmente aprende a associar o estímulo A com um reforçador e o estímulo B com uma punição. Após esta contingência ter sido bem estabelecida, a polaridade é invertida e o estímulo A passa a ser associado com uma punição e o estímulo B com reforço. Animais submetidos a ablações do córtex orbitofrontal apresentam muita dificuldade com essa tarefa de reversal learning (Rolls, 1999).

Outros achados experimentais em animais mostram que as áreas olfativas e gustativas primárias sempre exibem respostas neurofisiológicas quando estimuladas com alimento ou odores. As respostas neurofisiológicas do córtex orbitofrontal, contudo, são dependentes do estado do organismo, não respondendo aos reforçadores primários quando o animal está saciado (Rolls, 1999). A interpretação mais plausível para estes resultados é que as regiões orbitofrontais estão envolvidas com a representação do valor de reforçamento dos estímulos.

Dados de neuroimagem funcional em humanos, revisados por Elliott e cols. (2000) indicam que as porções mediais do córtex orbitofrontal são ativadas quando não existe informação suficiente para determinar o curso mais apropriado de ação. Nessas circunstâncias, o córtex orbitofrontal contribui na tentativa de desambiguar o contexto e definir o que deve ser feito a seguir com base no valor reforçatório associados com os estímulos e respostas em um determinado contexto.
Conclusões: Dois sistemas prefrontais

Os achados clínicos e experimentais descritos permitem desenvolver um modelo das correlações anátomo-clínicas das áreas prefrontais, segundo o qual as regiões prefrontais do córtex cerebral desempenham importante papel nas funções auto-regulatórias do organismo por meio de suas conexões com outras regiões do encéfalo, tanto corticais quanto subcorticais. Dois sistemas auto-regulatórios principais podem ser identificados em relação com o córtex prefrontal e suas conexões, o sistema dorsolateral (cognição abstrata, descontextualizada, mecânica) e o sistema ventromedial (tomada de decisões pessoal e social, contextualizada, pragmática).

Sistema Dorsolateral: Um sistema tem origem embrionário no chamado arquicórtex e conecta as regiões dorsolaterais do córtex prefrontal principalmente com o hipocampo e lobo parietal. Esse sistema está envolvido predominantemente nas chamadas funções mentais superiores que exigem memória de trabalho, capacidade de planejamento, solução de problemas e tomada de decisões com vistas a problemas de natureza abstrata, descontextualizada. O sistema do córtex prefrontal dorsolateral é recrutado para a resolução de problemas de natureza mais intelectual, isto é, problemas abstratos, fechados, bem definidos e que comportam uma solução única (verdadeira ou falsa). Tais problemas correspondem aos testes neuropsicológicos corriqueiramente empregados, tais como testes de atenção, memória, linguagem, solução de problemas, habilidades perceptivas, motoras e construtivas etc.

Sistema Ventromedial: O sistema ventromedial se origina embrionariamente do páleo-córtex e conecta as regiões orbitofrontais principalmente com a amígdala e outras áreas do chamado sistema límbico. Esse sistema se ocupa preponderantemente do processamento de informação social, motivacional e emocional, sendo responsável pelo controle de impulsos e pela adequação social do comportamento, ou seja, pela inserção do comportamento em um contexto afetivo-motivacional e relacional. O tipo de situação que recruta a atividade dos circuitos ventromediais diz respeito a problemas de natureza mal definida e eminentemente contextualizada, que não comportam uma solução única e correta. As soluções possíveis precisam ser avaliadas pelo indivíduo em termos relativos, quanto às suas conseqüências futuras e ao grau de adaptabilidade que eventualmente possam promover. Mas, muitas vezes, não existe uma solução ótima. A adequação das soluções possíveis depende em quanto elas possam eventualmente promover ou impedir a consecução dos objetivos motivacionais do indivíduo.

A observação clínica e experimental de Damasio (1996) chamou atenção para indivíduos com lesões nas porções límbicas dos lobos frontais, que muitas vezes apresentavam resultados excelentes em tarefas descontextualizadas como testes de inteligência ou de personalidade, mas que persistiam com graves dificuldades adaptativas na vida pessoal e cotidiana, principalmente no que se refere ao planejamento de vida e tomada de decisões pessoais e sociais. A partir dessas observações Damasio postulou que a dificuldade dessas pessoas poderia estar relacionada a déficits em um mecanismo de sinalização neural, os chamados "marcadores somáticos", que integra os aspectos afetivo-motivacionais aos cognitivos no processo de tomada de decisões contextualizado na vida pessoal e interpessoal.

As estruturas da superfície medial do córtex prefrontal, entre as quais o córtex cingular anterior, se distribuem entre os dois sistemas. As porções mais dorsais integram o sistema cognitivo dorsolateral, enquanto as porções mais ventrais são funcionalmente relacionadas ao córtex orbitofrontal e ao sistema límbico. O córtex cingular anterior participa em funções tais como a monitorização dos estados mentais em si mesmo e nas outras pessoais, na monitorização e na correção de erros, além de estar envolvido em outras funções de natureza vegetativa, bem como nas respostas sexuais e no orgasmo (Devinsky et al., 1995).

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O Processamento de Informação e a Organização Cerebral da Memória

2006-09-27T07:15:00.000-07:00

Vitor Geraldi Haase & Shirley Silva Lacerda

(publicado originalmente na revista Insight)

Em 1957 foi publicado um caso clínico que mudou radicalmente as nossas concepções sobre a organização cerebral da memória. O caso foi relatado pela neuropsicóloga Brenda Milner e pelo neurocirurgião William Scoville e trata-se de um rapaz que havia sido operado em função de uma epilepsia de difícil controle. A cirurgia foi bastante ampla e consistiu da ressecção bilateral de porções dos lobos temporais mediais, inclusive do hipocampo. Os resultados foram catastróficos. Além de uma amnésia retrógrada, ou seja, de incapacidade de recordar-se de eventos ocorridos em um período de tempo anterior à cirurgia, o paciente apresentou após a cirurgia um quadro muito severo de amnésia anterógrada. A amnésia anterógrada foi o déficit mais incapacitante ocorrido, pois consiste na incapacidade de adquirir novas aprendizagens, fazendo com que o indivíduo fique, por assim dizer, vivendo no momento presente. O indivíduo fica privado da constituição de um passado, de uma linha do tempo onde os eventos vão sendo registrados à medida que se sucedem.
A tragédia de H.M. teve não apenas implicações humanas e éticas, mas acabou impulsionando também as pesquisas e contribuindo para revolucionar os nossos conhecimentos sobre a aprendessem e a memória. O primeiro ensinamento derivado da observação de seu caso foi o de que realmente, as funções de memória devem estar pelo menos parcialmente localizadas em circuitos cerebrais circunscritos. Desde então, H.M. tem sido o paciente mais investigado em neuropsicologia. Uma das principais descobertas foi de que não eram todos os tipos de aprendizagem que estavam comprometidos. Descobriu-se que H.M. apresentava algumas capacidades de aprendizagem notadamente preservadas, principalmente aquelas relacionadas a habilidades percepto-motoras. Ainda que não se recordasse explicitamente sequer de haver se confrontado anteriormente com a tarefa, a performance de H.M. em diversos problemas relacionados à execução precisa de atividades perceptuais e motoras ia se aprimorando de uma sessão de treinamento para outra. Este achado permitiu formular a hipótese de que a memória humana pode ser dicotomizada em pelo menos dois grandes sistemas, cujos substratos cerebrais são distintos.O primeiro sistema de memória postulado consiste daquelas habilidades aprendidas, cujo conteúdo não pode ser explicitado sob a forma de uma declaração verbal. Em função disto, este sistema de memória foi denominado de memória não-declarativa ou memória procedimental. Alguns exemplos de memória procedimental são os condicionamentos ou hábitos e os procedimentos envolvidos em habilidades percepto-motoras complexas tais como andar de bicicleta, dirigir automóvel, nadar, tricotar etc. Enquanto o conteúdo do sistema não-declarativo de memória pode ser definido pela resposta à pergunta "como?", o conteúdo da memória declarativa é definido pela resposta da pergunta "o que?", consistindo de formulações verbais explícitas, descritivas do seu conteúdo. A memória declarativa pode, por sua vez, ser subdivida em dois grandes sub-sistemas. O primeiro sub-sistema de memória declarativa consiste nos fatos que comportam definições de tipo enciclopédico e constitui o sistema de memória semântica. O sistema de memória declarativa episódica, por outro lado, é formado pelo registro dos eventos contextualizados no tempo e no espaço. Os eventos podem ser de domínio público ou privado, formando este último tipo a memória autobiográfica.
O fracionamento dos sistemas de memória foi postulado originalmente a partir de estudos experimentais de psicologia cognitiva. Observações clínicas posteriores, confirmaram, entretanto, a existência de circuitos dedicados que se organizam representam de modo parcialmente segregado diferentes tipos de informação. Observações clínicas em pacientes portadores de lesões subcorticais, tais como no as das doenças de Parkinson e de Huntington cujas lesões se situam, em grande parte, nos gânglios da base, bem como em pacientes portadores de lesões cerebelares, indicam que estes indivíduos apresentam a performance relacionada à memória episodia relativamente preservada enquanto a aprendizagem percepto-motora e algumas formas de condicionamento podem estar comprometidas. Foi estabelecida assim uma dupla-dissociação em que a memória declarativa está comprometida e a memória procedimental está preservada nas lesões hipocampais, enquanto a memória declarativa está preservada e a memória procedimental comprometida nas lesões subcorticais.
Uma das mais notáveis performances de memória preservadas em pacientes amnésicos por lesões dos lobos temporais mediais diz respeito ao fenômeno de "priming". Um exemplo de priming é observado quando pacientes amnésicos tentam decorar uma lista de palavras. Apesar de os pacientes não conseguirem se recordar espontaneamente das palavras da lista e apresentaram taxas de reconhecimento indicando um nível aleatório de performance da ordem de 50% ou menos, alguns métodos de testagem permitem observar níveis de performance que se situam acima do que seria determinado simplesmente pelo acaso. Um destes métodos consiste na completação de raízes. Os pacientes não são advertidos que se sua memória será testada (aprendizagem incidental). Apenas lhes é oferecida uma lista de palavras e solicitado que executem alguma tarefa, tal como contar o número de letras, relacionar as palavras entre si por similaridade semântica, anotar se foram escritas em caixa alta ou caixa baixa, etc. Por ocasião da testagem, é oferecida uma lista com raízes de palavras que constavam da lista e raízes de palavras que não constavam da lesta. A performance de completar as raízes formando palavras indica um nível de acertos acima do acaso para as palavras que constavam da lista, ainda que o indivíduo não as reconheça. Os efeitos de priming são geralmente de duração efêmera, persistindo por no máximo algumas horas ou dias. Até hoje não foi possível explorar o efeito de priming de um modo que fizesse uma diferença do ponto da vista da vida cotidiana de pacientes amnésicos. A importância do fenômeno priming reside, em primeiro lugar, no fato de indicarem uma eficácia causal sobre o comportamento de fenônemos inacessíveis à introspecção. Em segundo lugar, a ocorrência de priming sugere a existência de desempenhos temporários de memória ligados à atividade do córtex associativo posterior, cujas funções são tradicionalmente relacionadas à percepção e à linguagem.Observações ulteriores em pacientes com doença de Alzheimer ou sobreviventes de encefalite por Herpes vírus indicaram a possibilidade de uma segunda dissociação. Alguns pacientes com lesões das porções ínfero-laterais do córtex temporal, tal como observado na doença de Alzheimer e na encefalite herpética, apresentam comprometimentos seletivos da memória semântica. Estes pacientes perdem a capacidade de reconhecer ou processar informacionalmente objetos pertencentes a uma dada categoria. As categorias comprometidas e preservadas são mais freqüentemente dicotomizada em termos da oposição entre objetos que pertencem a categorias dos seres vivos, tais como animais, e objetos que são manufaturados, tais como instrumentos. Os transtornos seletivos da memória semântica sugerem um modelo neuro-anatômico de fracionamento da memória declarativa, segundo o qual o hipocampo desempenha um papel na memória episódica e as demais regiões do córtex cerebral associativo são importantes para a integridade do sistema semântico de memória. Mais evidências clínicas e experimentais permitiram identificar a estrutura do sistema semântico memória, refinando assim o modelo original. Os conceitos relacionais, subjacentes ao sistema sintático da linguagem, são atributos do hemisfério esquerdo, enquanto os conceitos vinculados a entidades podem ser representados em ambos os hemisférios cerebrais. Os conceitos de ação, por outro lado, tais como aqueles expressos pelos verbos da língua, têm sua representação cerebral em áreas associativas do córtex frontal.
Os avanços de conhecimento obtidos a partir das dissociações de performance mnemônica observadas em H. M., bem como da onda de estudos que se intensificou a partiu de então, geraram um entusiasmo enorme com os modelos de processamento de informação da memória. Parecia que, finalmente, havia sido solucionado o debate sobre a localização cerebral das funções mentais e que os modelos de processamento de informação representavam a chave para os enigmas da memória. A abordagem do processamento de informação faz uma analogia entre o cérebro humano e o hardware de um sistema computacional e identifica a mente humana com o programa ou software que faz a maquinaria rodar. A dicotomia hardware/software permitiu adotar uma epistemologia dualista ao mesmo tempo em que se tentava garantir uma ontologia monista. Os cientistas cognitivos raciocinaram inicialmente que o status ontológico da mente e do cérebro poderia ser o mesmo, mas que cada um deles poderia ser investigado independentemente, a partir de abordagens específicas. Assim, por exemplo, o psicólogo poderia investigar a estrutura e o funcionamento da mente, tal como o cientista da informação o faz com o software, independentemente dos detalhes sobre sua implementação em sistemas físicos. Os detalhes quanto à implementação, seja em termos de máquinas ou de circuitos neuronais, ficariam a cargo dos engenheiros, especialistas em robótica ou neurocientistas.

Segundo os modelos de processamento de informação, os diversos sistemas de memória descritos pelos neuropsicólogos corresponderiam a arquivos registrados na memória permanente do sistema. A aquisição de novos conhecimentos se daria a partir de operações de compilação realizadas em um sistema de memória temporária com características de acesso aleatório e capacidade limitada, semelhante à memória RAM de um computador digital. A descoberta de que a memória de curto-prazo serviria de sistema tampão ou buffer, onde as diversas operações de processamento informacional seriam executadas, levou ao desenvolvimento do conceito de memória de trabalho. A memória de trabalho é uma memória operativa e equivale aos conteúdos mentais que estão ativados em um determinado momento, constituindo-se em um espaço virtual de trabalho, uma espécie de teatro onde se dão os acontecimentos mentais e aos quais temos acesso introspectivo. Logo surgiram evidências neuropsicológicas e experimentais indicando que as regiões pré-frontais constituem o substrato neural necessário às operações na memória de trabalho.
Apesar de todo o sucesso obtido com a abordagem do processamento de informação. Algumas evidências indicam que este modelo não é totalmente adequado, precisando ser reformulado e, eventualmente substituído. Algumas inadequações são mais questão de detalhe e podem ser solucionadas ainda dentro do próprio paradigma do processamento informacional. Tal é o caso do papel do hipocampo. Evidências experimentais obtidas com primatas indicam, por exemplo, que o hipocampo não equivale a um depósito ou armazém onde as memórias para eventos são depositadas. O papel do hipocampo na formação de novas memórias é temporalmente circunscrito, estendendo-se por um período de alguns dias até algumas semanas. O hipocampo desempenharia um papel crucial na consolidação de novas memórias, ou seja, modificando a conectividade sináptica de modo que os fragmentos de experiência constituintes de um determinado episódio seriam representados de maneira fragmentária, distribuídos por amplas porções do neocórtex. Por ocasião do resgate das vivências e da sensação subjetiva de vivência na primeira pessoa, as redes ciáticas hipocampais desempenhariam um papel reconstrutivo da experiência original a partir de fragmentos recuperados em outras áreas corticais. Evidências neurofisiológicas obtidas em ratos apóiam esta hipótese. Durante o processo de aprendizagem de rotas geográficas foi detectado in vivo o surgimento de configurações espaço-temporais de atividade em redes de neurônios hipocampais, as quais sinalizam a posição que o animal se encontra em relação ao espaço circundante. Padrões de atividade com distribuição espaço-temporal equivalente foram detectados em registros simultâneos de múltiplas unidades neuronais do hipocampo durante a fase de sono REM. É sabido, por outro lado, que o sono REM, fase do sono em que ocorrem os sonhos, desempenha um papel importante no processo de consolidação da memória. Experimentos realizados até mesmo em humanos indicam que a interferência com o sono REM prejudica a performance de aprendizagem em uma tarefa perceptiva visual. Desta forma, é possível conceber um modelo, segundo o qual o hipocampo atuaria como uma espécie de portal da "Internet cerebral", servindo para registrar novas memórias em "sites" específicos e contribuindo para acessá-los a partir da sua localização nos vários fragmentos dispersos pela rede.
Uma aparente contradição observada entre os dados obtidos com pesquisas em animais e humanos também pode ser solucionada no âmbito do paradigma do processamento informacional. As investigações com animais, principalmente com roedores, têm salientando a importância do papel desempenhado pelo hipocampo na aprendizagem ligada a tarefas de navegação espacial, tais como a orientação geográfica em diversas formas de labirintos. Os estudos em primatas e, sobretudo, humanos têm destacado as funções do hipocampo na consolidação e resgate das chamadas memórias declarativas episódicas, tais como descrito acima. Esta discrepância pode ser resolvida se considerarmos que uma especialização do hipocampo para a navegação espacial no ambiente do animal, que já é observada em pássaros e roedores pode ter sido adaptada em primatas para a navegação através de um espaço interno, virtual, mental. Os mecanismos hipocampais de navegação espacial controlariam então a orientação e deslocamento através de regiões virtuais não apenas do espaço, mas também do tempo, permitindo a realização de "viagens" através do tempo, seja para o futuro ou para o passado.Evidentemente, o modelo do processamento de informação tem obtido um sucesso enorme na descrição e previsão de fenômenos relacionados ao funcionamento da memória. O modelo se transformou em paradigma que orienta toda a atividade clínica em neuropsicologia. Avanços recentes neste programa de pesquisa dizem respeito ao desvendamento do papel que os lobos frontais desempenham na memória episódica. Dados clínicos e de neuroimagem funcional sugerem, por exemplo, que os lobos frontais são cruciais para a memória autobiográfica, desempenhando um papel importante também em funções correlatas como a memória para fontes ("onde ou de quem eu obtive uma dada informação") e a memória para ordem temporal ("quando ou em que circunstâncias ocorreu um dado evento"). Outra linha de investigação aponta para um papel diferencial do lobo frontal esquerdo no processo de codificação na memória episódica e no processo de resgate na memória semântica, enquanto o processo de resgate na memória episódica ativa seletivamente o lobo frontal direito.Existe, entretanto, pelo menos um problema muito sério e que não pode ser resolvido a partir de aperfeiçoamentos no paradigma do processamento de informação. Trata-se do problema de quem controla o processamento de informação. Tradicionalmente, esta questão tem sido resolvida no arcabouço informacional, presumindo a existência de um sistema executivo, uma espécie de gerente, dotado de características intencionais e o qual administra e aloca os recursos de forma adaptativa, conforme os objetivos do organismos e as exigências do contexto variável. As funções do executivo central têm sido identificadas com as operações das regiões pré-frontais do cérebro e as evidências neuropsicológicas corroboram esta hipótese. O problema que se coloca, e que é insolúvel nos termos do processamento de informação, é a questão do dualismo implicada por uma regressão ao infinito. Os sistemas informacionais, pela sua própria natureza especializada, dedicada e organização modular não dão conta de explicar as características adaptativas, contextualizadas, dinâmicas e construtivas da atividade mental em geral e da memória em particular. Sempre sobra um resíduo, o qual é explicado então em função da postulação de uma nova entidade, o executivo central no caso da memória. Aí se coloca então a questão de como caracterizar em um modelo mecanicista, ou seja, informacional, as operações do executivo central. O executivo central passa então a ser fracionado em uma série de subsistemas, mas sempre sobra um resíduo não explicável e que remete a uma outra entidade, um fantasma da máquina que opera de modo intencional sobre o marionete constituído de hardware e software.

A única saída para este dilema, de acordo com a nossa perspectiva, é uma mudança de paradigma, com a adoção de uma perspectiva dinâmica e construtivista. A memória episódica é dotada de características contextualizadas e dinâmicas. O resgate na memória episódica nunca equivale ao processo de carregar um arquivo para rodar em um computador, pois sempre implica em uma atividade reconstrutiva e reinterpretativa do evento original em função das circunstâncias em que a recuperação da informação ocorre, bem como das vivências que foram se acumulando e reorganizando o significado da vivência original. Parece que Freud tinha razão e que durante o processo de recordação sempre deve permanecer um resquício inacessível. O evento recordado não equivale ao evento vivido em função da remodelação e reorganização do sistema, ocorrida entre a vivência original e o momento do resgate. Recordar é sempre recordar a partir de uma perspectiva, a partir de um ponto de vista. Mas a quem pertence este ponto de vista? Certamente que não pertence a um fantasma da máquina. A perspectiva pertence a um self que vai sendo paulatinamente construído e reconstruído na memória autobiográfica. Self este que pode ser descrito informacionalmente quer seja sob a forma de um sistema imagético ou um sistema conceitual, mas que é fundamente uma narrativa dos eventos tais como são recuperados pela memória e organizados em função de interesses definidos pelo contexto do resgate. No início do século XX, o psicólogo alemão Richard Semon salientou que, por ocasião do resgate não importa apenas a "engrafia", processo pelo qual memória foi codificada, ou o "engrama" resultante e que consiste no traço permanente depositado. Igualmente importante na opinião de Semon seria a "ecforia", que se constitui dos prompts ambientais e do contexto geral em que a recuperação da vivência ocorre. A nossa narrativa do self vai variar conforme estejamos deprimidos ou eufóricos, conforme estejamos nos dirigindo à pessoa amada ou tentando arrumar um emprego em uma entrevista de seleção de pessoal.A característica mais notável do self autobiográficamente construído é, portanto, a sua natureza social e contextualizada. Investigações empíricas indicam que a memória autobiográfica é construída socialmente e de forma discursiva em interações entre a criança, seus pais, seus irmãos e outros membros da família. A partir da idade pré-escolar as crianças adoram conversar com seus pais sobre sua história de vida. Os pais fornecem então detalhes sobre os primeiros anos de vida da criança, os quais não são acessíveis pela introspecção. Os pais fornecem outros detalhes sobre a história da família, que precedeu o nascimento da criança. E, assim, a partir destas interações, a criança pode ir paulatinamente construindo as diversas versões do processo narrativo que constituem o self autobiográfico. Versões narrativas que são periodicamente revisadas sob a forma de reminiscências. As reminiscências não são apanágio da velhice. Descobriu-se recentemente que, a partir da adolescência o processo de reminiscência se reveste de características ativas e deliberadas contribuindo para a construção da identidade do indivíduo.A compreensão das características dinâmicas e contextualizadas, construtivas, dos processos de memória exige um arcabouço conceitual baseado na noção de auto-organização. Redes neurais conexionistas e outros sistemas mais complexos ainda e que exibem características auto-organizatórias e dinâmicas não-lineares têm sido empregados para modelar algumas destas características mais interessantes da atividade mental. Os módulos, que nos sistemas informacionais, são geneticamente pré-determinados equivalem a atratores na linguagem dos sistemas dinâmicos. Atratores são pontos de energia mínima para os quais a atividade do sistema converge. Do ponto de vista neuronal correspondem a padrões têmporo-espaciais de atividade que se formam epigenéticamente à medida que o organismo vai se desenvolvendo e aprendendo a lidar com os problemas que surgem no seu contexto de vida. O input ambiental, o nível de atividade, bem como as características plásticas e adaptativas do sistema representam um importante papel nesta nova abordagem. Infelizmente, apesar de muito convincentes, os resultados de pesquisa com redes neurais e sistemas dinâmicos ainda não estão suficientemente desenvolvidos a ponto de poderem orientar a prática neuropsicológica clínica. A investigação psicométrica da memória e das funções executivas ainda se faz com base em concepções modulares de sistemas especializados de memória que são implementados em circuitos cerebrais dedicados. A nossa esperança é que novos desenvolvimentos a partir da utilização sistemática da abordagem de sistemas dinâmicos, aliados aos resultados já disponíveis no âmbito do processamento de informações, permitam desenvolver abordagens restaurativas eficazes para os transtornos de memória.

O que é neuroplasticidade?

2006-09-27T07:13:00.000-07:00

O conceito de plasticidade neural diz respeito ao fato de que a estrutura do sistema nervoso central não é fixa ou impermeável à influência do ambiente e dos padrões de atividade funcional. A estrutura do sistema nervoso é, ao menos em parte, influenciada pelos padrões de atividade no sistema. O conceito de que os padrões de atividade influenciam a estrutura do sistema nervoso é resumido sob a forma da expressão “plasticidade dependente de atividade”.

Existem evidências de que células nervosas centrais podem se regenerar ou até mesmo se formar de novo, inclusive em mamíferos adultos. Uma das regiões onde esta forma de plasticidade se expressa com mais freqüência é o hipocampo. As sinapses são, entretanto, as estruturas com maior potencial para remodelação em função da estimulação ambiental e do nível de atividade.

Nos experimentos clássicos de Hubel e Wiesel com gatos recém-nascidos foi constatado que a sutura da pálpebra de um dos olhos impedia o surgimento das colunas de dominância ocular no córtex occipital, impedindo o desenvolvimento da visão binocular. Tais modificações se mostraram reversíveis se a sutura era desfeita após algumas semanas, mas não após alguns meses. Clinicamente, o fenômeno é observado em humanos com estrabismo. Se o estrabismo é revertido tardiamente a visão no olho não-dominante é prejudicada irreversivelmente e os resultados cirúrgicos são apenas estéticos.

Em 1949 o psicólogo canadense Donald Hebb formulou a sua famosa lei, que reza mais ou menos assim. Quando o neurônio A e o neurônio B descarregam simultaneamente, então os dois sofrem transformações tróficas que fazem com que as conexões sinápticas entre os mesmos seja reforçadas. O conceito de Hebb foi formulado de forma puramente teórica e constitui junto com o fenômeno anti-hebbiano a base conceitual das redes neurais. O reverso da lei de Hebb é que se os dois neurônios A e B não descarregam de forma sincrônica então a conexão sináptica entre eles tende a enfraquecer. A lei de Hebb constitui-se de um mecanismo associativo poderoso e plástico o qual foi explorado computacionalmente nas redes neurais, permitindo a simulação de diversos comportamentos inteligentes adaptativos, tais como aprendizagem, discriminação de padrões, sensibilidade contextual e reconstrução de padrões a partir de fragmentos etc. Das idéias de Hebb originou-se o conceito de assembléia neural, ou seja, o grupo de neurônios que se constrói e se desfaz on line de forma extremamente dinâmica como a unidade funcional do cérebro mais relevante para o estudo do comportamento e da atividade mental.

Estudos eletrofisiológicos com células cerebrais embrionárias demonstram que neurônios que são estimulados eletricamente de modo simultânea sofrem efeitos tróficos que resultam no desenvolvimento e na manutenção de contatos sinápticos. Enquanto neurônios que são estimulados de forma assincrônica não fazem contato sináptico ou têm seus contatos sinápticos desfeitos por falta de estimulação. Estes achados são resumidos sob a forma de um aforisma: “Neurons that fire together, wire together. Neurons that do not fire together, do not wire together”.

A plasticidade sináptica tem sido explorada também no cérebro de mamíferos adultos, inclusive humanos. Merzenich e colaboradores realizaram alguns experimentos pioneiros no final da década de 80. Os experimentos eram realizados com macacos que tinham a representação somatosensorial dos dedos das mãos mapeadas através de registros com potenciais evocados. O mapeamento cortical cerebral permitia estabelecer os limites das áreas somatosensoriais primárias que respondiam à estimulação de cada um dos dedos da mão contralateral. Após o mapeamento cortical somatosensorial várias manipulações experimentais eram realizadas. Em um grupo de macacos, um dos dedos, o segundo dedo, por exemplo, era amputado. Após alguns meses o mapeamento sensorial cortical era novamente realizado. Os resultados mostraram que a área cortical que originalmente representava o segundo dedo passou a responder à estimulação do primeiro ou do terceiro dedos. Os resultados de Merzenich e colaboradores sugerem a existência de interações competitivas entre as sinapses. Se um neurônio cortical perde suas aferências ele não vai ficar de bobeira, sem fazer nada, apenas consumindo glicose e oxigênio sem oferecer uma contrapartida funcional para o organismo. Ao contrário disto, os neurônios desaferentizados são recrutados pelas assembléias neurais vizinhas, as quais competem entre si por no estabelecimento de conexões.

Numa outra variante dos experimentos de Merzenich, dois dedos, p. ex., o segundo e o terceiro eram suturados e passavam a funcionar como uma unidade anatômico. Sob estas circunstâncias o mapeamento cortical pós-cirúrgico mostrou uma fusão dos campos receptivos corticais dos dois dedos suturados. Evidências clínicas e de neuroimagem funcional demonstram que os efeitos da plasticidade sináptica são observados também em humanos adultos. Agliotti e cols. na Itália demonstrram que mulheres mastectomizadas apresentam manifestações de mama fantasma. Ou seja, a estimulação de algumas regiões do tórax e do pescoço ou região auricular podem desencadear sensações referidas na mama que foi amputada. A melhor interpretação para o fenômeno dos membros ou partes fantasma após amputações é com base em fenômenos de plasticidade representacional cortical. Neurônios que originalmente representavam a parte amputada do corpo passam a ser ativados por áreas corporais cuja representação cortical é vizinha ou funcionalmente conectada.

O grande desafio contemporâneo não diz mais respeito à demonstração da existência de plasticidade sináptica em adultos, mas ao melhor modo de explorar o fenômeno clinicamente de modo a promover a restituição funcional após lesões cerebrais. Um abordagem à reabilitação que se originou dos conceitos de plasticidade sináptica é a chamada terapia por indução de restrições (“constraint induced therapy” ou CIT). A CIT parte do princípio de que fenômenos de plasticidade sináptica competitiva se instalam após o estabelecimento de uma necrose tecidual cerebral. Como os neurônios sobreviventes que faziam parte das assembléias formadas pelos neurônios destruídos começam a ser recrutados por outras assembléias neuronais, o processo resulta em uma inibição das funções representadas na rede neuronal cujos neurônios foram parcialmente destruídos. O único modo de reverter esta tendência inibitória é forçando o uso da parte do corpo ou função afetada.

No caso de uma hemiplegia, o processo reabilitador proposto pela CIT consiste em colocar o indivíduo, por quatro a cinco horas por dia , quatro a cinco vezes por semana, em um ambiente caracterizado pela contingência de que o membro não afetado é imobilizado e o indivíduo só pode funcionar, ou seja, realizar todas as funções propostas, utilizando o membro afetado. A função da parte afetada do corpo é então estimulada por meio de técnicas de reforçamento diferencial e modelagem. No caso das afasias, os pacientes são trabalhados intensivamente em grupos terapêuticos, com dois ou três terapeutas e alguns pacientes, onde a contingência estabelecida é que o único modo de comunicação aceitável é o verbal. A comunicação não-verbal é posta em extinção e a comunicação verbal reforçada e modelada.

Se você tem interesse em ler mais sobre constraint induced therapy leia o artigo de Taub e cols. (1998), o qual está disponível no site www.periodicos.capes.gov.br, que pode ser acessado a partir das bibliotecas universitárias brasileiras.

Referência Bibliográfica

Taub, E, Crago, J. E. & Gitendra, U. (1998). Constraint-induced therapy: a new approach to treatment in physical rehabilitaton. Rehabilitation Psychology, 43, 152-150.

O que é neuropsicologia cognitiva?

2006-09-27T06:57:00.000-07:00

"Suppose we try to recall a forgotten name. The state of our consciousness is peculiar. There is a gap therein, but no mere gap. It is a gap that is intensely active. A sort of wraith of the name is in it; beckoning us in a given direction, making us at moments tingle with the sense of closeness and then letting us sink back without the longed for term. If wrong names are proposed to us, this singularly definite gap acts immediately so as to negate them. They do not fit into the mould. And the gap of one word does not feel like the gap of another, all empty of contents as both seem necessarily, when described as gaps".

William James (1890)

A citação de William James ilustra uma dissociação em que o indivíduo perde, temporariamente, o acesso à forma lexical de uma palavra, mas pode reter informações sobre outros aspectos da mesma, tais como a estrutura fonológica e a classe morfológica, mas principalmente o seu significado. O lapsus linguae normal ou o sintoma de anomia afásica consiste, portanto, em uma dissociação em que o indivíduo conhece o significado da palavra mas não tem acesso a sua forma lexical. A exploração sistemática das dissociações no desempenho cognitivo decorrentes de lesões cerebrais em termos de modelos de processamento de informação é uma das estratégias metodológicas mais características da neuropsicologia cognitiva. Adicionalmente, a neuropsicologia cognitiva se caracteriza por um conjunto específico de pressuposições e estratégias metodológicas.

A neuropsicologia cognitiva pode, então, ser definida como uma disciplina acadêmica que utiliza modelos de processamento de informação para analisar os déficits neuropsicológicos de pacientes com lesões ou disfunções cerebrais. Os objetivos são de dupla natureza. Por um lado, a neuropsicologia cognitiva utiliza os déficits neuropsicológicos como um instrumento heurístico, como „experiências da natureza“ para testar a validade de modelos de processamento de informação derivados de estudos experimentais em indivíduos neurologicamente íntegros ou de simulações em computador. Os dados obtidos com pacientes são então aplicados ao refinamento dos modelos de processamento de informação, através de novos estudos com indivíduos normais ou simulações de computador. Por outro lado, a neuropsicologia cognitiva procura investigar a utilidade que os modelos de processamento de informação podem ter no diagnóstico e esclarecimento dos mecanismos subjacentes aos déficits neuropsicológicos, de modo a orientar o processo de reabilitação.

Além de enfatizar o estudo de casos isolados, metodologicamente a neuropsicologia cognitiva se caracteriza por uma série de pressupostos, tais como a transparência, a modularidade e subtratividade. Mas, antes de abordar as questões metodológicas é preciso esclarecer o que é um modelo de processamento de informação. A neuropsicologia cognitiva é uma subdisciplina de uma área interdisciplinar mais ampla, a ciência cognitiva, a qual surgiu de uma confluência interdisciplinar a partir do pressuposto de que o cérebro pode ser comparado a um computador digital que processa informação. Até meados da década de 40 do Século XX já se dispunha de uma série de informações sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso central, mas faltava uma teoria unificadora que lançasse luz sobre o aspecto funcional do cérebro. A resposta veio sob a forma da teoria do processamento de informação, ou seja, a idéia de que o cérebro, humano ou animal, pode ser caracterizado funcionalmente como um dispositivo biológico para o processamento de informação.

O que cérebro faz? Processa informação. O que é processar informação? Processar informação consiste em computar, ou seja, manipular algoritmicamente símbolos lógico-matemáticos. O pressuposto é que a função do cérebro pode ser descrita, em algum nível, como uma função computacional. Ou seja, como um algoritmo, um processo puramente sintático para a manipulação de símbolos que, quando executado na seqüência correta, permite atingir determinados resultados, os quais podem ser caracterizados como um comportamento “inteligente”. Modelos computacionais são então utilizados como uma estratégia para dissecar funcionalmente o que acontece dentro da caixa preta cerebral/mental. Na década de 30, Skinner lançou mão da estratégia de explorar sistematicamente apenas as relações entre estímulo, resposta e conseqüência, entre outras coisas porque não havia um bom modelo e ferramentas analíticas disponíveis para caracterizar de forma objetiva e quantificável o que o cérebro/mente faz.Como sabemos que um comportamento é inteligente? A operacionalização desta resposta veio sob a forma do teste de Turing. O matemático britânico Alan Turing idealizou um teste comportamental para identificar uma máquina que, eventualmente, exibisse comportamento inteligente. Um examinador humano senta na frente de um monitor-teclado. O monitor-teclado pode estar ligado a outro ser humano ou a uma máquina. O examinador humano precisa então descobrir se o que se esconde atrás do monitor é um outro ser humano ou apenas uma máquina. No dia em que um examinador humano for enganado por uma máquina, o comportamento de tal máquina será caracterizado como inteligente. Tanto quanto eu saiba, nenhum computador passou, até hoje, no teste de Turing. A vantagem do teste de Turing é sua definição comportamental, precisa, operacional, do que é inteligência. Suas principais desvantagens são, entre outras, o fato de não ser definida a partir de um construto teórico sobre o que é inteligência e a sua natureza antropomórfica. Isto é, a inteligência é definida tomando como referência o caso humano.O cérebro/mente pode então ser reduzido a alguma forma de dispositivo computacional? De forma alguma. Claro que o cérebro não é um computador. Um computador é uma maquininha inventada pelos seres humanos para realizar operações lógico-matemáticas de forma mais eficiente e rápida. O cérebro humano e animal é o resultado de um lento processo de evolução por seleção natural. Pressões de seleção na ecologia evolutiva de diferentes espécies contribuíram para o surgimento de um órgão complexo que, provavelmente, constitui-se em um agregado de estruturas adaptativas na resolução de certos problemas recorrentes enfrentados nos ambientes ancestrais. Não há qualquer garantia de que a descrição computacional seja a única, ou pelo menos, uma entre muitas estratégias válidas para descrever o funcionamento cerebral. Mas a descrição computacional funciona como um modelo que se reveste de valor heurístico e prático. A descrição computacional permite fazer e testar previsões que têm conseqüências práticas, aplicabilidade clínica e social, por exemplo. Ela tem feito e faz o conhecimento avançar, mesmo que, no final das contas, venha a se revelar errada em mais de um aspecto.

Existem basicamente dois tipos de modelos de processamento de informação ou arquiteturas cognitivas. A chamada inteligência artificial clássica utiliza modelos que trabalham com programação explícita, ou seja, cada passo computacional precisa ser pré-programado com detalhe. As operações são executadas em série, manipulando símbolos ou representações explícitas. Os sistemas clássicos apresentam capacidade limitada, na medida em que não conseguem ultrapassar determinados limites quanto à carga de informação processada. As arquiteturas clássicas são organizadas de forma modular. Módulos são algoritmos que executam determinadas operações, e apenas estas operações, de forma automática e mandatória, independentemente do seu conteúdo semântico e de forma que o indivíduo consciente não tem acesso aos detalhes do seu funcionamento. As arquiteturas modulares distinguem uma série de representações interligadas por processos de ativação, acesso e resgate, tais como input e output, memória de curto e de longo prazo, memória declarativa e episódica etc. Os dispositivos programados pelas regras da inteligência artificial clássica são muito bons em resolver problemas com os quais os seres humanos enfrentam enormes dificuldades, tais como a resolução de problemas lógico-matemáticos complexos. O tipo de problema complexo resolvido pelos sistemas clássicos pode ser caracterizado como problemas fechados, ou seja, problemas cujos termos são bem precisos, definidos de forma descontextualizada e que comportam apenas uma resposta correta.O outro tipo de arquitetura é representado pelos sistemas dinâmicos, dos quais a inteligência artificial conexionista é um exemplo. O sistema nervoso é comparado a uma rede. Processar informação neste caso, consiste em modificar os padrões de conectividade da rede. É como se o cérebro humano fosse constituído de bilhões de unidades ou „homenzinhos burros“. Cada um deles só sabe realizar algumas poucas operações. As quais podem ser caracterizadas como receber e integrar, matematicamente falando, um input, emitindo logo a seguir um output. Essas operações de input-integração-output são repetidas monótona e automaticamente pelos bilhões de unidades dos sistema e são essencialmente „burras“, no sentido de que são executadas de forma automática, mandatória e insensível ao contexto. Como o sistema é, entretanto, muito complexo, mecanismos de auto-organização são postos em jogo, os quais se caracterizam por uma dinâmica que leva à emergência de propriedades interessantes. As propriedades emergentes são resultado do funcionamento do sistema como um todo, ou de subsistemas dentro de um sistema maior, e não podem ser caracterizadas no nível infraordenado do funcionamento das unidades ou „homenzinhos burros“. O todo é mais do que a soma das partes.

Como o próprio nome diz, nos sistemas conexionistas, a ênfase recai sobre as sinapses ou conexões entre as unidades. Os sistemas conexionistas não utilizam programas explícitos. Tudo o que é programado é o tipo de input e de output e as possibilidades de interconexão entre as unidades. Para funcionar, o sistema não roda um programa, mas interage com o seu „ambiente“ e emite um output. O padrão de configurações sinápticas é então analisado e correlacionado com padrões de input-output. Uma regra simples define um modo para reforçar ou atribuir mais peso às configurações sinápticas correlacionadas com determinados padrões de input-output em detrimento de outras. Desta forma, o sistema vai „aprendendo“ a associar de modo dinâmico configurações têmporo-espaciais de ativação na rede com padrões de estímulo-resposta.O papel do programador nas redes conexionistas é bem mais restrito, comparativamente aos sistemas informacionais clássicos. Nas redes conexionistas o programador define: a) o número, organização e as possibilidades de interconexões das unidades; b) as características „biofísicas“ das unidades, ou seus padrões de integração estímulo-resposta; c) o tipo e a natureza física dos inputs e outputs; d) a regra de reforçamento, que corresponde ao „significado“ derivado da natureza dos estímulos e respostas. O comportamento interessante ou inteligente emerge da dinâmica do sistema aprendendo por tentativa e erro. É como se uma rede conexionista fosse um cérebro/organismo interagindo epigeneticamente com um ambiente, de modo que a estrutura das unidades e suas possibilidades de interconexão representam a carga genética e a regra de reforçamento representa as pressões de seleção ambiental.

As redes da inteligência artificial conexionista são muito boas em fazer algumas das coisas que os humanos fazem com facilidade e com os quais os sistemas clássicos encontram muita dificuldade. A principal habilidade é a capacidade de reconhecer padrões de categorizar. Alguns teóricos, como p. ex., Edelman, propõem que a capacidade de categorização é a habilidade mental fundamental, que funda e possibilidade toda sorte de atividade mental. Uma tarefa clássica de reconhecimento e discriminação de padrões é a leitura de diferentes caligrafias manuscritas, como feito por um computador de bolso. Outras propriedades interessantes características do desempenho das redes neurais dizem respeito a sua plasticidade e sensibilidade contextual e à capacidade de reconstruir padrões a partir de fragmentos.Uma das limitações enfrentadas pela abordagem conexionista diz respeito a uma versão do problema filosófico do homúnculo. Enquanto nos sistemas artificiais clássicos a sintaxe é explícita, os comportamentos interessantes das redes não se revestem de caráter explicativo, correspondendo a emergentes ou construtos, cujos mecanismos então precisam ser explicados. O comportamento da rede é, justamente, apenas uma instanciação do que precisa ser explicado: o comportamento inteligente. Tudo o que a rede mostra é que um sistema simples, com tais e tais especificações pode originar um comportamento interessante. O qual precisa então ser explicado. Ou seja, uma rede neural é uma instanciação física, um modelo simplificado do modo como intuitivamente se acredita poder funcionar o cérebro. Mas isto apenas transfere o problema da análise da emergência da inteligência nos organismos para a emergência da inteligência nas máquinas sem que verdadeiramente se esteja explicando o surgimento da inteligência nos seus detalhes lógico-matemáticos, se é que isto é possível. Criar-se-ia então um simulacro de inteligência e a redução do problema de explicar o fantasma no cérebro para explicar o fantasma na máquina. Tratando-se apenas de um simulacro, o comportamento da rede precisa ser tão investigado quanto o comportamento de um organismo. Só que a rede é um modelo bem mais simples. É homúnculo, mas homúnculo reduzido, simplificado, analiticamente mais acessível. O importante é não esquecer que este simulacro tem valor heurístico, uma vez que permite a testagem rápida e barata de hipóteses, além de aplicações práticas, podendo, potencialmente, funcionar como interface em várias aplicações humanas. As aplicações vão desde dispositivos de bolso para ler textos manuscritos e armazenar e classificar informações até biochips que poderiam ser implantados no cérebro para auxiliar na restituição funcional.Mas, talvez, a restrição mais séria da abordagem conexionista diga respeito a sua falta de conseqüências para a avaliação neuropsicológica. De uma forma ou de outra, a neuropsicologia se baseia no pressuposto de que as funções mentais são localizáveis em termos de regiões, áreas, ou circuitos cerebrais. Os estudos com neuroimagem funcional indicam que os circuitos cerebrais responsáveis pela maioria das funções mentais mais complexas se organizam de modo distribuído no cérebro, recrutando unidades em amplas regiões dispersas por estruturas corticais e subcorticais, tal como previsto pela abordagem conexionista. Entretanto, o diagnóstico neuropsicológico requer a identificação de dissociações no desempenho, ou seja, a caracterização de padrões sistemáticos de comprometimento e de preservação de desempenhos cognitivos. Dissociações estas que são, por sua vez, correlacionadas com localizações lesionais no cérebro físico, tal como visualizado pelos métodos de neuroimagem, ou em um sistema nervoso virtual, caracterizado como um conjunto de processos e representações sistemicamente organizados, ou modelo de processamento de informação. Esta pode ser a razão pela qual os modelos modulares são muito mais populares na neuropsicologia cognitiva do que os modelos dinâmicos e conexionistas.Os modelos conexionistas mostram que, muitas vezes, dissociações no desempenho, podem ser obtidas pela destruição aleatória de um certo número de unidades no sistema. Ou seja, dissociações não precisam, necessariamente, refletir o comprometimento seletivo e a preservação seletiva de módulos ou circuitos cerebrais. Ao invés de serem explicados como uma conseqüência direta do comprometimento ou preservação de circuitos cerebrais ou representações mentais relativamente autônomas e modularmente organizadas, nos sistemas conexionistas, os padrões de dissociação no desempenho são explicados como uma decorrência da dinâmica de funcionamento do sistema na tentativa de resolver certos problemas com características específicas.A teorização dinâmica não muda, essencialmente, a natureza do diagnóstico neuropsicológico que consiste da busca por padrões de dissociação no desempenho, ou seja, padrões de funções sistematicamente comprometidas e de funções sistematicamente preservadas. O que muda é a explicação quanto à natureza das dissociações. Enquanto nos sistemas clássicos, as dissociações são explicadas em função da organização supostamente modular do sistema, nos sistemas conexionistas as dissociações resultam das características de funcionamento de um sistema altamente integrado. plástico e contextualmente sensível. A natureza do problema, ou seja, o padrão de input-output e a regra de reforçamento explica, ao menos em parte, os padrões de dissociação observados ao nível da performance. Permanece, entretanto, o fato de que determinadas dissociações são observadas regularmente após determinadas lesões e não após lesões em outras localizações. Pode-se dizer, então, que a abordagem conexionista impõe algumas restrições quanto ao tipo de teorização ultra-localizacionista radical que poderia se inferir a partir da observação de dissociações. Poder-se-ia dizer, também, que a inteligência artificial conexionista apreende intuitivamente melhor o que se considera serem as características plásticas, contextualmente sensíveis e dinâmicas da atividade mental. Mas a inteligência artificial clássica e os sistemas modulares, ou pelo menos a caracterização de dissociações no desempenho cognitivo, ainda continuam sendo o feijão-com-arroz da neuropsicologia, cognitiva ou não cognitiva.

Agora é possível passar ao exame dos principais pressupostos da neuropsicologia cognitiva:

a) Transparência: A pressuposição de transparência diz respeito ao fato de que, de alguma maneira, o estudo do comportamento e do desempenho cognitivo de pessoas com lesões cerebrais pode ser utilizado como um instrumento heurístico para investigar a estrutura e o funcionamento da mente humana. Evidentemente, em um certo grau, isto deve ser possível. Toda a empreitada neuropsicológica consiste em uma aposta nesta possibilidade. Obviamente, também, este método tem limitações. A principal limitação é que as lesões cerebrais, ao menos em humanos, não podem ser planejadas, mas decorrem de doenças ou disfunções, constituindo assim experimentos da natureza. O tipo de evidência obtido em neuropsicologia é, portanto, de natureza puramente correlativa, limitando as possibilidades de fazer afirmações sobre relações de causa e efeito.Uma limitação mais sutil decorre, entretanto, ainda, da utilização de inferências a partir de experimentos da natureza para inferir sobre a estrutura funcional do cérebro-mente. Pode-se fazer uma analogia com duas situações. Na primeira situação, pega-se um objeto qualquer, como p. ex., uma mesa e o mesmo é desmontado em suas partes constituintes, utilizando-se uma chave de fenda ou qualquer outro instrumento apropriado para desmontar o objeto em seus componentes. Neste caso é possível afirmar que a estratégia de desmanche e de análise das peças constituintes pode fornecer indícios válidos quanto ao design do objeto. Suponha-se, entretanto, que ao invés de se utilizar uma chave de fende,simplesmente se destrua a mesa utilizando um machado. A partir das lascas assim obtidas, dificilmente será possível inferior o desenho original do objeto. O pressuposto de transparência equivale a decidir ser a primeira analogia, aquela em que o objeto é decoposto com um instrumento apropriado, a que se aplica no caso da neuropsicologia. Isto é, a aposta fundamental é que os mecanismos de decomposição funcional envolvidos nos sintomas neuropsicológicos de alguma forma são transparentes, permitindo vislumbrar a lógica de construção do sistema.

b) Modularidade: Existem vários tipos de modularidade mental, mas basicamente todas elas implicam o pressuposto de que as funções mentais são localizáveis no cérebro, sob a forma de programas, redes, circuitos etc. A natureza exata e os detalhes da estrutura dos módulos devem ser objeto de pesquisa empírica, a pressuposição fundamental é de que cada uma destas unidades modulares se especializa no processamento de um determinado tipo de informação, funciona de modo relativamente autônomo e também se pode se degradar funcionalmente de maneira relativamente independente de outras unidades. Módulos mentais/cerebrais específicos podem ter sido selecionados na evolução da espécie humana para resolver problemas específicos colocados pela ecologia do ambiente ancestral. O cérebro humano pode então ser concebido como um conjunto altamente integrado, sistemicamente estruturado, de módulos específicos de domínio, uma espécie de canivete suiço, na metáfora de Tooby e Cosmides.A pressuposição de que alguns sistemas cerebrais sejam modularmente organizados e passíveis, portanto, de uma análise cognitivo-neuropsicológica, não implica em que não haja a necessidade de integração ou processamento não-modular. Ao contrário, um dos maiores problemas decorrentes da organização modular do sistema é compreender como o mesmo funciona de forma integrada ou sistêmica, o chamado binding problem.

c) Subtratividade: A pressuposição de aditividade ou subtratividade significa que o funcionamento do cérebro lesionado equivale ao funcionamento do cérebro normal subtraído das funções que eram desepenhadas pela área destruída. Em tese, o pressuposto de subtratividade é falso. As evidências quanto à plasticidade sináptica indicam que o sistema tem alguma capacidade de remodelação funcional. Ou seja, após uma lesão o sistema parece procurar se reorganizar, tentando compensar ou substituir funcionalmente as áreas lesadas. Se um circuito integrado é retirado de um computador o mesmo deixa de funcionar. Dependendo do circuito neuronal que for danificado o cérebro continuará funcionando, o indivíduo continuará se comportando, porém de forma qualitativamente diferente.Quando um neuropsicológo analisa o comportamento de um paciente, o que observa não é o comportamento do cérebro normal subtraído da área lesada, mas sim o resultado de um processo complexo de modificações lesionais e restaurativas, as quais envolvem plasticidade sináptica, efeitos à distância, substituição funcional e compensações experienciais e comportamentais desenvolvidas pelo indivíduo em sua interação com o meio. O caráter holísticos foi sublinhado por diferentes autores clássicos. Von Monakow chamou atenção para a diaschisis ou efeitos a distância que contemporaneamente são compreendidos como efeitos trans-sinápticos. Goldstein sublinhava a natureza adaptativa dos sintomas neuropsicológicos, os quais são sempre compostos pelas tentativas do indivíduo e de seus familiares de continuar funcionando o melhor possível, dadas as circunstâncias.

d) Estudo de casos: A neuropsicologia cognitiva se notabilizou também por revalorizar o estudo de casos em neuropsicologia. A neuropsicologia debutou como área científica de investigação a partir da análise cuidadosa do padrão de funções comprometidas e preservadas em pacientes com lesões cerebrais, bem como da comparação entre os padrões de desempenho de pacientes com diferentes tipos ou localizações cerebrais. Os padrões de co-ocorrência dos diversos sintomas eram então categorizados em termos de síndromes e estas relacionadasA partir do final da década de 20 do século passado iniciou-se uma das principais contribuições da psicologia à neuropsicologia, ou seja, a introdução de métodos psicométricos de testagem. Foram desenvolvidas baterias de testes, validadas segundo um modelo psicométrico nomológico. Isto é, os testes eram validados e construídas normas de referência para a população saudável. A seguir eram realizados estudos comparando o perfil de desempenho dos indivíduos normais com pacientes cérebro-lesados, portadores de diversas síndromes neuropsicológicas. Durante essa fase psicométrica ou sindrômica da neuropsicologia, que se estendeu até meados dos anos 60, foram coletadas casuísticas imensas de pacientes com as mais diversas síndromes neuropsicológicas.

A partir de meados dos anos 50, entretanto, ficaram evidentes os limites da abordagem sindrômico-psicométrica. A validade localizatória, p. ex., das diversas síndromes é relativamente baixa. As probabilidades pós-teste de localização lesional quando um paciente apresenta uma dada síndrome neuropsicológica são da ordem de apenas 70%. As síndromes, por outro lado, nem sempre se manifestam de foram plena, ocorrendo dissociações entre os diversos sintomas componentes, o que dificulta a sua interpretação funcional em termos de mecanismos cognitivos subjacentes. Os estudos de grupos de pacientes caracterizam perfil de funções comprometidas e preservadas em termos de estatísticas descritivas de tendências centrais, ou seja, abstrações estatísticas cuja realidade psicológico nem sempre é aparente. Finalmente, a constatação de um paciente apresenta uma dada síndrome correlata de uma certa localização não constitui informação suficiente para orientar o processo de reabilitação.

A análise crítica das limitações da abordagem sindrômica em grupos de pacientes sugeriu um novo tipo de análise: o estudo de caso individual, com características quase-experimentais, em que os sintomas apresentados pelo paciente, bem como as habilidades preservadas são analisados em termos de um modelo de processamento de informação. Os modelos de processamento de informação são derivados dos estudos de indivíduos normais, de simulações em computadores, bem como da análise de outros casos clínicas e utilizam-se de caixas e flechas para simbolizar representações mentais e processos cognitivos, respectivamente. Os padrões de funções preservadas e comprometidas (dissociações de desempenho) funcionam como controles internos ao próprio caso estudado e a comparação entre diferentes pacientes proporciona controles externos.

O campo da neuropsicologia cognitiva é marcado historicamente por uma polêmica entre os ultracognitivistas que só admite o estudo de caso individual como evidência válida em neuropsicologia e os cognitivistas mais moderados, que adotam uma atitude conciliadora, não repudiando a análise de grupos de pacientes. Uma outra controvérsia diz respeito ao tipo de localização admitido. Os ultracognitivistas só estão preocupados com localizações „lesionais“ em modelos de processamento de informação, ou seja, localizações virtuais. Os pesquisadores mais moderados e sensatos consideram que o campo já está maduro suficiente para se aproximar da neurociência cognitiva e mapear os sistemas de processamento de informação em termos de circuitos ou redes neuronais cerebrais.

e) Dupla-dissociação: O padrão-ouro de evidência em neuropsicologia cognitiva é a dupla-dissociação. Uma dupla-dissociação é uma situação em que dois pacientes apresentam padrões especulares simétricos de funções comprometidas e preservadas. Um paciente apresenta um sintoma „a“ decorrente de uma lesão „A“, mas não apresenta o sintoma „b“ decorrente de uma lesão „B“, enquanto outro paciente aprsenta um sintoma „b“ decorrente de uma lesão „B“, mas não apresenta o sintoma „a“ decorrente da lesão „A“. Dois exemplos clássicos de dupla-dissociação foram descritos no que se refere às funções lingüísticas e mnemônicas. Pacientes com afasia de Broca apresentam um transtorno de programação sintática da frase e uma relativa preservação da compreensão sintática oral. Pacientes com afasia de Wernicke, por outro lado, apresentam uma fala fluente, com a sintaxe quase normal, mas evidenciam um padrão gravíssimo de comprometimento da compreensão oral.

No que se refere à memória, por outro lado, foi descoberto que pacientes com lesões bilaterais do lobo temporal medial podem apresentar um quadro grave de amnésia com preservação da aprendizagem procedimental. Pacientes com doenças degenerativas dos núcleos da base, por outro lado, raramente apresentam uma amnésia grave, mas apresentam dificuldades importantes com a aprendizagem procedimental.

A presença de uma dupla-dissociação é interpretada geralmente como evidência de uma organização modular do sistema mental/cerebral, uma vez que as dissociações entre funções preservadas e comprometidas sugerem um substrato anátomo-funcional parcialmente autônomo ou independente. Dados de simulações em redes neurais conexionistas indicam, entretanto, que duplas dissociações podem ser observadas no nível do desempenho em decorrência de modificações de parâmetros dinâmicos da ativação das redes. Ou seja, sem que necessariamente haja uma segregação anatômica entre loci funcionais que representam diferentes aspectos funcionais.

Conclusões

A neuropsicologia cognitiva consiste em um estilo bastante específico de praticar a neuropsicologia, o qual apresenta diversos pontos fortes fracos. Como principais pontos fortes é possível mencionar a abordagem idiográfica à avaliação neuropsicológica, fazendo com que a prática da neuropsicologia possa prescindir, até certo ponto, da existência de normas validadas de desempenho para a população normal. Os modelos neuropsicologia cognitiva proporcionam também uma interpretação intuitiva e plausível para os achados clínicos, fornecendo dados que são potencialmente relevantes para a reabilitação.

As principais limitações da abordagem cognitivo-neuropsicológica dizem respeito ao fato de que seus modelos não conseguem dar conta da natureza plástica, dinâmica e contextualmente sensível do comportamento humano. Uma dificuldade adicional é o fato de que os achados empíricos acumulados têm sugerido um fraccionamento crescente das funções mentais em uma multiplicidade de módulos ou sistemas relativametne autônomos sem que fique claro correlato anátomo-funcional para a maioria e sem que tenha sido estabelecido um critério epistemológico claro sobre o que é um módulo e como diferenciar um módulo real de um artefato.

Teoria do processamento de informação e psicopatologia do desenvolvimento

2006-09-27T06:09:00.000-07:00

Tradução resumida do artigo:

Dodge, K. A. (1993). Social-cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Annual Review of Psychology, 44, 559-584.

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Processamento Social de Informação

1. Codificação: A quantidade de estímulos disponíveis a qualquer momento é tão grande e complexa que o organismo em desenvolvimento precisa a aprender a prestar atenção apenas a algumas características salientes dos estímulos, tais como expressões faciais, em detrimento de outras, com o intuito de responder eficazmente.
2. Representação Mental: O que a criança armazena na memória e o que importa é o significado que ela atribui ao evento-estímulo e não as características icônicas dos estímulos ou as propriedades topográficas de um evento.
3. Acesso a Respostas: As representações mentais são condicionadas ou pré-programadas para serem associadas a certos tipos de respostas possíveis, as quais incluem verbalizações, atividades motoras, secreções endócrinas, ativação autonômicas e afetos experienciados. O acesso a respostas segue regras do tipo "a rejeição é respondida com choro", as quais são representadas no cérebro como padrões adquiridos de atividade em redes associativas.
4. Avaliação das Respostas: As respostas acessadas não só necessariamente executadas sob a forma de comportamentos. Um processo de tomada de decisão avalia a aceitabilidade das respostas tantos em termos morais quanto no que diz respeito às conseqüências previstas. A falha em avaliar suficientemente as respostas acessadas é denominada de transtorno no controle de impulsos ou no adiamento de gratificação. A avaliação excessiva também é problemática, sendo concebida como transtorno relacionado a valores ou crenças inapropriados ou a falhas no processo de tomada de decisão.
5. Execução das Respostas: Apenas as respostas que ultrapassaram um determinado critério limiar são executadas sob a forma de comportamentos.

Codificação de Informação Social

Escolares cronicamente agressivos tendem a prestar atenção a um número menor de estímulos. Além disto, seus mecanismos atencionais são sistematicamente enviesados para estímulos hostis.

Os indivíduos depressivos depuram os estímulos positivos, filtrando e prestando atenção exagerada a estímulos negativos, principalmente quando estão processando estímulos novos em situações de perda afiliativa ou fracasso. Crianças deprimidas prestam mais atenção e recordam com mais facilidade palavras negativas auto-referentes do que palavras positivas.

As conseqüências destes vieses no processamento de informação fazem com que as crianças agressivas prestem atenção seletivamente a atos hostis dirigidos contra o self, acarretando atribuições hostis e agressão retaliatória.

Enquanto isto, as crianças deprimidas prestam mais atenção às evidências de fracasso, perda e auto-referência negativa, o que acarreta auto-ruminação e outros sintomas depressivos.

Representação Mental de Informação Social

Crianças socialmente desviantes e impopulares, incluindo tanto as crianças agressivas quanto as isoladas, tendem a apresentar déficits relativos na capacidade de assumir perspectivas afetivas (compreender as emoções dos outros), assumir perspectivas sociais (compreender as razões dos outros), gerar inferências organizadas e raciocinar na resolução de problemas sociais.

As respostas agressivas são mais prováveis quando o indivíduo identifica as intenções do outro como hostis em caso de provocação pressuposta. Pelo menos 26 estudos identificam um viés de atribuições hostis no caso de crianças cronicamente agressivas. As atribuições hostis são causa de agressões raivosas retaliatórias.

As pesquisas sobre representações mentais em crianças depressivas se concentrou sobre o padrão de atribuições causais face a eventos negativos, o qual se caracteriza pela internalização, globalidade e estabilidade.

Face a um evento acadêmico ou afiliativo negativo, o indivíduo que atribui o insucesso a fatores internos, globais e instáveis exibe uma maior probabilidade de se tornar negativo, do que as pessoas que não possuem este estilo cognitivo.

Pelo menos 18 estudos identificaram uma correlação positiva entre depressão e a tendência de atribuir eventos negativos a causas internas, globais e estáveis e eventos positivos a causas externas, específicas e instáveis. Os indivíduos deprimidos tendem a se engajar em pensamentos distorcidos e supergeneralizados a partir de eventos negativos.

Acessibilidade de Respostas Sociais

As respostas comportamentais dependem tanto do número quanto da qualidade das respostas acessadas. Se menos respostas socialmente competentes e mais respostas incompetentes são acessadas, o indivíduo tende a exibir comportamento desviante.

Existe uma correlação negativa entre o número de resposta que uma criança acessa e o grau de agressividade exibido no seu comportamento. A intensidade desta correlação é máxima durante a transição da pré-escola para a idade escolar. Á medida que as crianças vão ficando mais velhas o que importa mais é a qualidade e não o número de respostas acessadas.

Um outro aspecto diz respeito ao afeto gerado à medida que as diversas respostas vão sendo acessadas. As evidências indicam que as crianças agressivas tem dificuldade em identificar suas emoções de raiva ou que podem agir agressivamente sem qualquer ativação autonômica.

No caso das crianças deprimidas ocorre um acesso a numerosas respostas socialmente irrelevantes e poucas respostas assertivas. Além de acessarem mais respostas irrelevantes, as crianças deprimidas também experimentam mais tristeza e raiva e menos alegria, principalmente em relação ao insucesso acadêmico e rejeição social.

Avaliação e Seleção de Respostas Sociais

As dimensões que influenciam o processo de avaliação são a aceitabilidade moral (quão "bom" ou "mau" o comportamento é), expectativas instrumentais (ganhos materiais) e sancionais (punições pelas figuras de autoridade), bem como julgamentos dos resultados interpessoais (gostar), intrapessoais (afeto sobre o self) e de auto-eficãcia.

Existem evidências de que, por um lado, as crianças cronicamente agressivas podem executar as respostas sem uma avaliação suficiente das suas conseqüências ulteriores. Por outro lado, as crianças agressivas tendem a valorizar a agressão de modo mais positivo.

A avaliação positiva dos comportamentos agressivos se correlaciona mais com o estágio de avaliação das respostas e com a agressão proativa ou instrumental, enquanto a agressão retaliativa está mais correlacionada com o estágio de representação mental (viés atributório hostil).

De um modo geral, as crianças depressivas tendem a julgar como mais positivas as respostas de retirada e isolamento, ainda que esperem menos resultados instrumentais positivos e mais resultados instrumentais negativos deste tipo de comportamento.

Aparentemente, as crianças depressivas tendem a apoiar e se engajar respostas de retirada em função do fato de disporem de um repertório reduzido de respostas assertivas.

Processamento Social de Informação e Psicopatologia do Desenvolvimento

As experiências sociais iniciais interagem com as restrições biologicamente embasadas quanto à capacidade de memória e de processamento neural de informação na construção de estruturas de conhecimento.

Estas estruturas de conhecimento consistem de esquemas representativos das experiências prévias de vida, expectativas quanto aos eventos futuros e vulnerabilidades emocionais.

Face a determinados estímulos sociais, estas estruturas de conhecimento organizam o processamento de informação pela criança em termos da atenção seletiva a determinadas características do evento-estímulo, representação mental destas características, acesso e avaliação das respostas possíveis, etc.

Em função das experiências e disposições do indivíduo, o produto final do processamento regulado pelos esquemas cognitivos pode ser um comportamento desviante. O processamento de informação social cronicamente desviante pode culminar em diagnósticos psiquiátricos e de psicopatologia.

O modelo proposto integra tanto as origens biológicas quanto experienciais e ambientais da psicopatologia. Os construtos de estruturas de conhecimento e padrões de processamento de informação descrevem os processos mentais concomitantes de psicopatologia e correspondem, respectivamente, aos níveis distal e proximal de eficácia causal. As redes neurais permitem modelar estes processos no nível neuronal. As origens da psicopatologia se relacionam tanto com as experiências individuais quanto com fatores genéticos e predisposições biológicas adquiridas.

Distúrbio de Conduta: Psicopatologia do Desenvolvimento

Com respeito ao distúrbio de conduta, o modelo postula que as experiências precoces de abuso físico, exposição a modelos agressivos e vínculos inseguros com os cuidadores primários levam uma criança a desenvolver estruturas mnemônicas onde o mundo é representado como um local hostil, onde são necessárias respostas coercivas com o intuito de atingir os seus objetivos pessoais.

Mais tarde, quando a criança se confronta com estímulos provocativos tais como piadinhas dos colegas, brincadeiras rudes ou exigências dos adultos, estas estruturas de conhecimento fazem com que ela preste seletivamente atenção aos aspectos hostis, interpretando os estímulos sociais ambíguos como ameaçadores ao self.

As redes associativas na memória da criança fazem com que ela acesse predominantemente respostas agressivas, as quais são também valorizadas como positivas, desencadeando a execução de respostas também agressivas.

Experiências repetidas deste tipo acabam reforçando tais estruturas de conhecimento na criança, fazendo com que este padrão de processamento se automatize e acarretando o desenvolvimento de distúrbios de conduta.

[inserir figura 2 aqui]

Depressão: Psicopatologia do Desenvolvimento

No caso da depressão, as experiências iniciais de vida só de perda interpessoal, de instabilidade ou de pressão para atingir objetivos irrealistas. Estes dois últimos fatores são mais prováveis se um dos progenitores também é deprimido. A partir destas experiências iniciais a criança desenvolve um esquema negativo do self e uma baixa auto-estima.

Mais tarde, quando esta criança se defronta com perdas interpessoais ou fracassos, estes esquemas cognitivos fazem com que ela processe seletivamente os aspectos negativos destes eventos, atribuindo-os a causas internas, globais e estáveis.

Aumenta então a probabilidade de que a criança acesse respostas depressivas da memória, comportamentos com afeto de tristeza, redução do nível de atividade e outros sintomas de depressão.

O esquema negativo da criança e o padrão depressogênico de processamento informacional impedem que influências externas tais como o apoio familiar ou as evidências em contrário mitiguem os sintomas depressivos, contribuindo para que a criança se torne cronicamente depressiva.

[inserir figura 3 aqui]

2006-09-21T18:30:00.000-07:00

Assistência à saúde baseada em evidências e ensino de psicologia

2006-09-21T18:13:00.000-07:00

Se a psicologia pode ser definida como a disciplina que estuda o comportamento e a experiência subjetiva, então a psicologia do desenvolvimento, ao se interessar pela constância e variação do comportamento/experiência subjetiva ao longo do ciclo vital, pode ser considerada uma versão microcósmica e dinâmica da psicologia geral.

A psicologia do desenvolvimento não pode, portanto, ater-se a objetivos puramente teóricos, devendo considerar também uma versão aplicada, ou seja, voltada à promoção do desenvolvimento humano. Um exemplo disto é a psicopatologia do desenvolvimento, área interdisciplinar que enfoca a psicopatologia como um dos êxitos possíveis do desenvolvimento, procurando identificar fatores de risco e de proteção, características situacionais e trilhas evolutivas que concorrem para a promoção da saúde mental ou psicopatologia. O estudo da psicopatologia do desenvolvimento objetiva, portanto, derivar diretrizes empiricamente fundamentadas para a promoção do desenvolvimento bem-sucedido, ou seja, da saúde física e mental.

A psicologia do desenvolvimento pode e deve desempenhar um papel importante como ciência básica subsidiando as decisões de políticas de saúde, educação e de promoção do desenvolvimento humano em geral. As relações entre ciências básicas e aplicação prática no âmbito da assistência de saúde podem ser concebidas a partir de uma filosofia denominada Assistência à Saúde Baseada em Evidências (ASBE). A ASBE pode ser definida como a utilização criteriosa e racional das melhores evidências empírico-científicas disponíveis no momento, em combinação com a experiência clínica individual para orientar o processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas.

A ASBE corresponde a uma tomada ética de posição, segundo a qual: a) É eticamente condenável tomar decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas) na ignorância das melhores evidências empírico-científicas disponíveis; b) O único modelo eticamente defensável para fundamentar as decisões clínicas é o método científico-natural ou método hipotético-dedutivo-experimental; c) A experiência clínica é necessária, porém não é suficiente para fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas, precisando ser continuamente integrada com as melhores evidências externas disponíveis; d) finalmente, a ASBE exige que os profissionais de saúde adquiram e exercitem efetivamente habilidades auto-didáticas de educação e reflexão crítica continuada sobre a própria prática profissional.

A ASBE pode ser praticada aplicando um algoritmo que envolve cinco passos: a) Definição do problema; b) Pesquisa bibliográfica sistemática; c) Avaliação crítica; d) Integração; e) Qualidade total.

Definição do Problema: A definição adequada do problema compreende pelo menos 4 componentes: a) Definição precisa, operacional, preferencialmente em termos de um modelo cognitivo-comportamental, do problema do paciente; b) Definição das intervenções e/ou variáveis (procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos considerados, fatores etiológicos, agravantes e/ou prognósticos, medidas preventivas etc.); c) Alternativas diagnósticas e terapêuticas disponíveis; d) Resultados esperados.

Pesquisa Bibliográfica Sistemática: O praticante da ASBE deve fazer um esforço para identificar e examinar as principais evidências bibliográficas disponíveis sobre o problema. A oferta e disponibilização de literatura científica sofreu um crescimento exponencial nos últimos anos, principalmente devido à popularização da Internet. A CAPES disponibiliza para as instituições públicas de ensino o banco de dados www.periodicos.capes.gov.br, o qual abrange milhares de periódicos científicos em todas as áreas do conhecimento. A pesquisa científica brasileira e latino-americana está disponível no endereço www.scielo.br. Buscas sistemáticas na literatura médica e psicológica podem ser feitas através da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Uma simples comparação da oferta e qualidade metodológica dos trabalhos disponíveis em português e inglês basta para convencer quanto à necessidade de dominar o idioma científico internacional, sob pena de desconhecer o estado atual da arte e, portanto, de não fundamentar a prática profissional em critérios eticamente defensáveis.

Avaliação Crítica: A literatura científica identificada deve ser estudada e avaliada quanto à sua validade e relevância. A validade abrange a adequação metodológica do estudo, considerando sua validade externa (representatividade da amostra) e interna (confiabilidade das inferências realizadas). A relevância diz respeito ao grau de pertinência das evidências disponíveis para a questão a ser resolvida.

Integração: Os resultados da pesquisa sistemática e reflexão crítica devem ser incorporados à prática profissional considerando tanto critérios objetivos quanto subjetivos. Os critérios objetivos respeito dizem à aplicabilidade prática das evidências ou procedimentos recomendados ao cliente ou amostra considerada. Os critérios subjetivos dizem respeito à aceitabilidade das intervenções ou recomendações pela clientela, considerando seus valores, conforto, satisfação do consumidor etc.

Qualidade Total: Os resultados da aplicação do algoritmo ASBE devem ser constantemente avaliados a partir de uma perspectiva de qualidade total. A avaliação da qualidade nos serviços de saúde é feita com base em um modelo tríplice que considera a estrutura, o processo e os resultados. Estrutura diz respeito aos recursos materiais (p.ex. equipamentos e testes) e humanos (qualificação dos profissionais) disponíveis. Processo é o aspecto relacionado ao grau de eficiência, conforto e evitação de efeitos colaterais com que os procedimentos são aplicados. Resultados dizem respeito ao impacto das intervenções sobre parâmetros objetivos (morbidade, mortalidade, desempenho físico e cognitivo etc.) e subjetivos (bem-estar subjetivo ou qualidade de vida relacionada à saúde etc.).

O que constitui a melhor evidência disponível?

As melhores evidências empírico-científicas disponíveis são concebidas a partir de um modelo hierárquico da qualidade metodológica das evidências científicas (vide Tabela 1). A hierarquia é estabelecida a partir da constatação de que somente os estudos experimentais permitem realizar inferências quanto a relações de causa-efeito. Em alguns domínios de pesquisa, entretanto, os estudos experimentais podem não ser exeqüíveis, podem ser eticamente inaceitáveis ou podem simplesmente não estar disponíveis. Considerações de ordem prática, ética e heurística sugerem a conveniência de hierarquizar a qualidade das evidências disponíveis, permitindo avaliá-la comparativamente a um modelo e permitindo, adicionalmente, identificar áreas em que evidências disponíveis são insuficientes e mais pesquisas precisam ser conduzidas.

Diretrizes

A utilização do algoritmo ASBE na revisão sistemática das evidências disponíveis por comitês de peritos permite a formulação de diretrizes para a prática profissional. As diretrizes para a prática profissional consideram a qualidade das evidências disponíveis e podem ser classificadas em três níveis: Padrões; Recomendações; e Opções. Padrões da Prática Profissional correspondem àquelas intervenções diagnósticas e terapêuticas para as quais existem evidências da mais alta qualidade metodológica (níveis I e II, vide Tabela 1). Padrões terapêuticos podem ser ilustrados por intervenções para as quais existem critérios de indicação e exclusão, bem como efeitos colaterais conhecidos com base em ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Do ponto de vista diagnóstico, os padrões correspondem a testes validados, ou seja referenciados a normas e com fidedignidade, (sensibilidade, especificidade) e custo-benefício conhecidos. Recomendações para a Prática Profissional consistem de procedimentos para os quais existem evidências muito fortes baseadas em mais de um estudo quase-experimental (ou estudo de diferenças individuais) com amostras e metodologias adequadas. Opções para a Prática Profissional são intervenções cujo utilização pode ser considerada, por exemplo, a partir de evidências oriundas de mais de um estudo de casos individuais com metodologia apropriada.

A aplicação do algoritmo ASBE na área da psicopatologia do desenvolvimento pode auxiliar na formulação de diretrizes quanto a fatores e situações de risco que possibilitem o desenvolvimento de instrumentos para a identificação de indivíduos cujo desenvolvimento esteja sob risco. Um exemplo seriam procedimentos para o diagnóstico precoce de autismo, o qual já pode ser feito em torno dos 18 meses de idade. O conhecimento das trilhas evolutivas ou fatores prognósticos pode contribuir para o estabelecimento de diretrizes quanto ao aconselhamento do processo educacional bem como do tratamento ou reabilitação de indivíduos ou populações sob risco. As evidências sobre a eficácia e custo-benefício relativo dos procedimentos de intervenção podem auxiliar, por exemplo, na esccolha das medidas educacionais a serem implementadas visando a estimulação/educação de uma criança portadora de transtornos do desenvolvimento, ou de modificações de estilo de vida destinasdas a promover o envelhecimento bem-sucedido.

A aplicação do algoritmo ASBE pode contribuir também para identificar e desmistificar estereótipos e preconceitos subjacentes às representações sociais do desenvolvimento humano. O desenvolvimento humano é, em grande parte, regulado pelo próprio indivíduo a partir de suas experiências, intuições, crenças e outras cognições sobre aspectos normativos do desenvolvimento, as chamadas representações sociais. Tais representações sociais podem desempenhar um papel gerador ou agravante de incapacidades para indivíduos trilhando vias menos usuais do desenvolvimento. O re-conhecimento, esclarecimento e aconselhamento ou educação quanto ao prognóstico e medidas preventivas representam um potencial não-despezível de intervenção psicossocial efetiva.

Roteiro para a Aplicação na Filosofia ASBE no Ensino/Aprendizagem de Psicologia do Desenvolvimento III (Adolescência, Idade Adulta, Velhice)

Temas Selecionados: Adolescência, Velhice

1. ASBE e Coleta de Material: O professor instrui os alunos na filosofia da ASBE. Os alunos recolhem material na imprensa escrita leiga sobre o tema selecionado (adolescência, p. ex.). Periódicos recomendados: jornais (Folha de São Paulo, Estado de Minas etc.), revistas semanais (Veja, Isto É, Época), revistas femininas etc. Problemáticas sugeridas: Violência, criminalidade, drogas, depressão, transtornos alimentares, sexualidade, gravidez, aborto, lazer, estudo, profissionalização etc.

2. Trabalho Preliminar em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco, selecionam um tema específico, fazem uma descrição da problemática e procuram identificar as representações sociais subjacentes às opiniões e recomendações expressas na imprensa leiga pelos jornalistas e peritos consultados.

3. Aulas Expositivas e Pesquisa Bibliográfica: O professor desenvolve o tema psicologia do desenvolvimento na adolescência sob a forma de aulas expositivas. Os alunos realizam uma revisão bibliográfica visando identificar, estudar e avaliar criticamente as evidências científicas disponíveis sobre o tema escolhido.

4. Trabalho Ulterior em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco e avaliam criticamente a correspondência entre os fatos, interpretações e opiniões relatados na imprensa leiga, ou seja as representações sociais veiculadas, e as melhores evidências científicas disponíveis.

5. Conclusões e Discussão em Grande Grupo: As conclusões são resumidas por escrito e discutidas em grande grupo.

O processo é repetido, na seqüência, com relação ao segundo tema proposto, ou seja, velhice.

Anosognosia após lesões hemorrágicas subcorticais do hemisfério direito

2006-09-21T15:29:00.000-07:00

O termo anosognosia foi proposto por Babinski em 1914 para se referir ao fato de que muitos pacientes neurológicos, principalmente aqueles com lesões hemisféricas à direita, apresentam dificuldades para perceber conscientemente seus déficits. Uma das manifestações mais freqüentes de anosognosia é a impercepção da hemiplegia (geralmente esquerda), a qual foi descrita por Pick (1898) e posteriormente discutida por Anton (1899).

Manifestações de anosognosia, tais como a impercepção da hemiplegia, constituem geralmente um obstáculo ao processo de reabilitação neurológica. O uso de compensações ou exercícios funcionais requer a colaboração e motivação do paciente e, portanto, um certo grau de percepção do déficit.

Trabalhando na Universidade da Saúde em Toyoake, Japão, Miashita e cols. (1997) relataram os correlatos clínicos, neuropsicológicos e neurorradiológicos da impercepção da hemiplegia esquerda em pacientes com lesões hemisféricas hemorrágicas de localização subcortical.

Cinqüenta pacientes participaram do estudo (15 do sexo feminino), todos com lesões hemisféricas hemorrágicas à direita e atendidos até 30 dias após a instalação do íctus. A média de idade foi igual 58,2 anos (dp=10,6 anos). Todos os pacientes eram destros. A hemorragia foi localizada no putâmen em 28 casos e no tálamo em 22 casos.

Além de realizarem tomografia computadorizada do encéfalo e exame neurológico, os pacientes foram submetidos a uma mini-bateria de exame neuropsicológico e a um questionário sobre impercepção da heminegligência. Os testes neuropsicológicos utilizados foram: Mini-exame do Estado Mental; fluência verbal; digit span (ordem direta e inversa); teste Kana-hiroi (um teste de busca visual em que os 61 alvos são as cinco vogais japonesas apresentadas em meio a um texto narrativo com 406 letras). O diagnóstico de heminegligência visoespacial foi feito com base nos testes de bissecção de linhas, cancelamento de linhas e cópia de figuras, usando um critério que privilegiava a sensibilidade.

O questionário neuropsicológico utilizado para diagnosticar a impercepção da hemiplegia utilizou as seguintes questões: Você está com algum problema?; Por que você veio para cá?, Você está com alguma paralisia?; Você pode mover seus braços e suas pernas?; Por que você não está movendo esta mão ou pé (apontando para a parte paralisada do corpo)? A anosognosia foi considerada presente sempre que os pacientes negassem a paralisia, alegassem que não havia qualquer coisa de errado com eles, ou simplesmente dissessem que não estavam com vontade de mover o membro paralisado.

Dos 50 casos, a anosognosia foi diagnostica em 12 (24,0%). Em 9/28 casos com hemorragia putaminal foi observada anosognosia, enquanto 3/22 casos com hemorragia talâmica apresentaram anosognosia.

Não foi encontrada qualquer associação entre a presença de anosognosia e idade, sexo, modalidade de tratamento (cirúrgico ou conservador). Tampouco foram observadas associações entre a presença de anosognosia e o desempenho nos testes neuropsicológicos, considerando inclusive a presença de heminegligência ou apraxia construtiva.

O tempo médio decorrido entre o início do íctus e a avaliação comportamental foi igual a 22.26 dias para o grupo com anosognosia (dp=8.8) e 16.36 dias para o grupo sem anosognosia (dp=8.6, p < 0,05 pelo teste U de Mann-Whitney).

Do ponto de vista neurorradiológico foi observado que 1) as lesões dos pacientes com anosognosia comprometiam o membro anterior e joelho da cápsula interna, e 2) o volume de sangue era maior nos pacientes com anosognosia (média=48,2 ml, dp=27,2 ml) do que nos pacientes sem anosognosia (média=19,3 ml, dp=18,1 ml, p<0,05 de acordo com o teste U de Mann-Whitney).

A presença de anosognosia interferiu significativamente no processo de recuperação funcional dos pacientes. Para os casos com anosognosia a duração média de interação foi igual a 22,1 dias (dp=9,3 dias), enquanto os pacientes sem anosognosia tiveram alta em média após 13,6 dias (dp=11,7 dias). As atividades da vida diária foram avaliadas por meio do índice de Barthel, sendo o mesmo igual a 65.0 em média para os pacientes com anosognosia (dp=30,3) e igual a 85,0 em média para os pacientes sem anosognosia (dp=20.6, p<0,05 de acordo com o teste U de Mann-Whitney). Trinta e seis pacientes foram observados no follow-up. A anosognosia havia desaparecido após três meses em todos os casos.

Comentário: O estudo é de natureza eminentemente clínica, caracterizando-se pela sua simplicidade e relevância das informações obtidas. A impercepção da hemiplegia pode ser observada em até cerca de um quarto dos pacientes com hemorragias hemisféricas subcorticais à direita. A extensão do sangramento foi o único fator associado com o surgimento de anosognosia. A presença de anosognosia revelou-se um fator prognóstico na recuperação funcional. Os pacientes com anosognosia demoraram mais tempo a receber atenção neuropsicológica, necessitaram de tempos mais longos de hospitalização e apresentaram menos autonomia no que se refere ao funcionamento cotidiano. O desaparecimento dos sintomas de impercepção após três meses em cerca de 2/3 dos casos sugere que, ao menos quando causada por hemorragia, a presença de anosognosia tem maior potencial para interferir na fase aguda do processo de reabilitação.

Referência Bibliográfica
Maeshima, S., Dohi, N., Funahashi, K., Nakai, K., Itakura, T. & Komai, N. (1997). Rehabilitation of patients with anosognosia for hemiplegia due to intracerebral hemorrhage. Brain Injury, 11, 691-697.