O Processamento de Informação e a Organização Cerebral da Memória

Vitor Geraldi Haase & Shirley Silva Lacerda

(publicado originalmente na revista Insight)


Em 1957 foi publicado um caso clínico que mudou radicalmente as nossas concepções sobre a organização cerebral da memória. O caso foi relatado pela neuropsicóloga Brenda Milner e pelo neurocirurgião William Scoville e trata-se de um rapaz que havia sido operado em função de uma epilepsia de difícil controle. A cirurgia foi bastante ampla e consistiu da ressecção bilateral de porções dos lobos temporais mediais, inclusive do hipocampo. Os resultados foram catastróficos. Além de uma amnésia retrógrada, ou seja, de incapacidade de recordar-se de eventos ocorridos em um período de tempo anterior à cirurgia, o paciente apresentou após a cirurgia um quadro muito severo de amnésia anterógrada. A amnésia anterógrada foi o déficit mais incapacitante ocorrido, pois consiste na incapacidade de adquirir novas aprendizagens, fazendo com que o indivíduo fique, por assim dizer, vivendo no momento presente. O indivíduo fica privado da constituição de um passado, de uma linha do tempo onde os eventos vão sendo registrados à medida que se sucedem.

A tragédia de H.M. teve não apenas implicações humanas e éticas, mas acabou impulsionando também as pesquisas e contribuindo para revolucionar os nossos conhecimentos sobre a aprendessem e a memória. O primeiro ensinamento derivado da observação de seu caso foi o de que realmente, as funções de memória devem estar pelo menos parcialmente localizadas em circuitos cerebrais circunscritos. Desde então, H.M. tem sido o paciente mais investigado em neuropsicologia. Uma das principais descobertas foi de que não eram todos os tipos de aprendizagem que estavam comprometidos. Descobriu-se que H.M. apresentava algumas capacidades de aprendizagem notadamente preservadas, principalmente aquelas relacionadas a habilidades percepto-motoras. Ainda que não se recordasse explicitamente sequer de haver se confrontado anteriormente com a tarefa, a performance de H.M. em diversos problemas relacionados à execução precisa de atividades perceptuais e motoras ia se aprimorando de uma sessão de treinamento para outra. Este achado permitiu formular a hipótese de que a memória humana pode ser dicotomizada em pelo menos dois grandes sistemas, cujos substratos cerebrais são distintos.O primeiro sistema de memória postulado consiste daquelas habilidades aprendidas, cujo conteúdo não pode ser explicitado sob a forma de uma declaração verbal. Em função disto, este sistema de memória foi denominado de memória não-declarativa ou memória procedimental. Alguns exemplos de memória procedimental são os condicionamentos ou hábitos e os procedimentos envolvidos em habilidades percepto-motoras complexas tais como andar de bicicleta, dirigir automóvel, nadar, tricotar etc. Enquanto o conteúdo do sistema não-declarativo de memória pode ser definido pela resposta à pergunta "como?", o conteúdo da memória declarativa é definido pela resposta da pergunta "o que?", consistindo de formulações verbais explícitas, descritivas do seu conteúdo. A memória declarativa pode, por sua vez, ser subdivida em dois grandes sub-sistemas. O primeiro sub-sistema de memória declarativa consiste nos fatos que comportam definições de tipo enciclopédico e constitui o sistema de memória semântica. O sistema de memória declarativa episódica, por outro lado, é formado pelo registro dos eventos contextualizados no tempo e no espaço. Os eventos podem ser de domínio público ou privado, formando este último tipo a memória autobiográfica.

O fracionamento dos sistemas de memória foi postulado originalmente a partir de estudos experimentais de psicologia cognitiva. Observações clínicas posteriores, confirmaram, entretanto, a existência de circuitos dedicados que se organizam representam de modo parcialmente segregado diferentes tipos de informação. Observações clínicas em pacientes portadores de lesões subcorticais, tais como no as das doenças de Parkinson e de Huntington cujas lesões se situam, em grande parte, nos gânglios da base, bem como em pacientes portadores de lesões cerebelares, indicam que estes indivíduos apresentam a performance relacionada à memória episodia relativamente preservada enquanto a aprendizagem percepto-motora e algumas formas de condicionamento podem estar comprometidas. Foi estabelecida assim uma dupla-dissociação em que a memória declarativa está comprometida e a memória procedimental está preservada nas lesões hipocampais, enquanto a memória declarativa está preservada e a memória procedimental comprometida nas lesões subcorticais.

Uma das mais notáveis performances de memória preservadas em pacientes amnésicos por lesões dos lobos temporais mediais diz respeito ao fenômeno de "priming". Um exemplo de priming é observado quando pacientes amnésicos tentam decorar uma lista de palavras. Apesar de os pacientes não conseguirem se recordar espontaneamente das palavras da lista e apresentaram taxas de reconhecimento indicando um nível aleatório de performance da ordem de 50% ou menos, alguns métodos de testagem permitem observar níveis de performance que se situam acima do que seria determinado simplesmente pelo acaso. Um destes métodos consiste na completação de raízes. Os pacientes não são advertidos que se sua memória será testada (aprendizagem incidental). Apenas lhes é oferecida uma lista de palavras e solicitado que executem alguma tarefa, tal como contar o número de letras, relacionar as palavras entre si por similaridade semântica, anotar se foram escritas em caixa alta ou caixa baixa, etc. Por ocasião da testagem, é oferecida uma lista com raízes de palavras que constavam da lista e raízes de palavras que não constavam da lesta. A performance de completar as raízes formando palavras indica um nível de acertos acima do acaso para as palavras que constavam da lista, ainda que o indivíduo não as reconheça. Os efeitos de priming são geralmente de duração efêmera, persistindo por no máximo algumas horas ou dias. Até hoje não foi possível explorar o efeito de priming de um modo que fizesse uma diferença do ponto da vista da vida cotidiana de pacientes amnésicos. A importância do fenômeno priming reside, em primeiro lugar, no fato de indicarem uma eficácia causal sobre o comportamento de fenônemos inacessíveis à introspecção. Em segundo lugar, a ocorrência de priming sugere a existência de desempenhos temporários de memória ligados à atividade do córtex associativo posterior, cujas funções são tradicionalmente relacionadas à percepção e à linguagem.Observações ulteriores em pacientes com doença de Alzheimer ou sobreviventes de encefalite por Herpes vírus indicaram a possibilidade de uma segunda dissociação. Alguns pacientes com lesões das porções ínfero-laterais do córtex temporal, tal como observado na doença de Alzheimer e na encefalite herpética, apresentam comprometimentos seletivos da memória semântica. Estes pacientes perdem a capacidade de reconhecer ou processar informacionalmente objetos pertencentes a uma dada categoria. As categorias comprometidas e preservadas são mais freqüentemente dicotomizada em termos da oposição entre objetos que pertencem a categorias dos seres vivos, tais como animais, e objetos que são manufaturados, tais como instrumentos. Os transtornos seletivos da memória semântica sugerem um modelo neuro-anatômico de fracionamento da memória declarativa, segundo o qual o hipocampo desempenha um papel na memória episódica e as demais regiões do córtex cerebral associativo são importantes para a integridade do sistema semântico de memória. Mais evidências clínicas e experimentais permitiram identificar a estrutura do sistema semântico memória, refinando assim o modelo original. Os conceitos relacionais, subjacentes ao sistema sintático da linguagem, são atributos do hemisfério esquerdo, enquanto os conceitos vinculados a entidades podem ser representados em ambos os hemisférios cerebrais. Os conceitos de ação, por outro lado, tais como aqueles expressos pelos verbos da língua, têm sua representação cerebral em áreas associativas do córtex frontal.

Os avanços de conhecimento obtidos a partir das dissociações de performance mnemônica observadas em H. M., bem como da onda de estudos que se intensificou a partiu de então, geraram um entusiasmo enorme com os modelos de processamento de informação da memória. Parecia que, finalmente, havia sido solucionado o debate sobre a localização cerebral das funções mentais e que os modelos de processamento de informação representavam a chave para os enigmas da memória. A abordagem do processamento de informação faz uma analogia entre o cérebro humano e o hardware de um sistema computacional e identifica a mente humana com o programa ou software que faz a maquinaria rodar. A dicotomia hardware/software permitiu adotar uma epistemologia dualista ao mesmo tempo em que se tentava garantir uma ontologia monista. Os cientistas cognitivos raciocinaram inicialmente que o status ontológico da mente e do cérebro poderia ser o mesmo, mas que cada um deles poderia ser investigado independentemente, a partir de abordagens específicas. Assim, por exemplo, o psicólogo poderia investigar a estrutura e o funcionamento da mente, tal como o cientista da informação o faz com o software, independentemente dos detalhes sobre sua implementação em sistemas físicos. Os detalhes quanto à implementação, seja em termos de máquinas ou de circuitos neuronais, ficariam a cargo dos engenheiros, especialistas em robótica ou neurocientistas.

Segundo os modelos de processamento de informação, os diversos sistemas de memória descritos pelos neuropsicólogos corresponderiam a arquivos registrados na memória permanente do sistema. A aquisição de novos conhecimentos se daria a partir de operações de compilação realizadas em um sistema de memória temporária com características de acesso aleatório e capacidade limitada, semelhante à memória RAM de um computador digital. A descoberta de que a memória de curto-prazo serviria de sistema tampão ou buffer, onde as diversas operações de processamento informacional seriam executadas, levou ao desenvolvimento do conceito de memória de trabalho. A memória de trabalho é uma memória operativa e equivale aos conteúdos mentais que estão ativados em um determinado momento, constituindo-se em um espaço virtual de trabalho, uma espécie de teatro onde se dão os acontecimentos mentais e aos quais temos acesso introspectivo. Logo surgiram evidências neuropsicológicas e experimentais indicando que as regiões pré-frontais constituem o substrato neural necessário às operações na memória de trabalho.

Apesar de todo o sucesso obtido com a abordagem do processamento de informação. Algumas evidências indicam que este modelo não é totalmente adequado, precisando ser reformulado e, eventualmente substituído. Algumas inadequações são mais questão de detalhe e podem ser solucionadas ainda dentro do próprio paradigma do processamento informacional. Tal é o caso do papel do hipocampo. Evidências experimentais obtidas com primatas indicam, por exemplo, que o hipocampo não equivale a um depósito ou armazém onde as memórias para eventos são depositadas. O papel do hipocampo na formação de novas memórias é temporalmente circunscrito, estendendo-se por um período de alguns dias até algumas semanas. O hipocampo desempenharia um papel crucial na consolidação de novas memórias, ou seja, modificando a conectividade sináptica de modo que os fragmentos de experiência constituintes de um determinado episódio seriam representados de maneira fragmentária, distribuídos por amplas porções do neocórtex. Por ocasião do resgate das vivências e da sensação subjetiva de vivência na primeira pessoa, as redes ciáticas hipocampais desempenhariam um papel reconstrutivo da experiência original a partir de fragmentos recuperados em outras áreas corticais. Evidências neurofisiológicas obtidas em ratos apóiam esta hipótese. Durante o processo de aprendizagem de rotas geográficas foi detectado in vivo o surgimento de configurações espaço-temporais de atividade em redes de neurônios hipocampais, as quais sinalizam a posição que o animal se encontra em relação ao espaço circundante. Padrões de atividade com distribuição espaço-temporal equivalente foram detectados em registros simultâneos de múltiplas unidades neuronais do hipocampo durante a fase de sono REM. É sabido, por outro lado, que o sono REM, fase do sono em que ocorrem os sonhos, desempenha um papel importante no processo de consolidação da memória. Experimentos realizados até mesmo em humanos indicam que a interferência com o sono REM prejudica a performance de aprendizagem em uma tarefa perceptiva visual. Desta forma, é possível conceber um modelo, segundo o qual o hipocampo atuaria como uma espécie de portal da "Internet cerebral", servindo para registrar novas memórias em "sites" específicos e contribuindo para acessá-los a partir da sua localização nos vários fragmentos dispersos pela rede.

Uma aparente contradição observada entre os dados obtidos com pesquisas em animais e humanos também pode ser solucionada no âmbito do paradigma do processamento informacional. As investigações com animais, principalmente com roedores, têm salientando a importância do papel desempenhado pelo hipocampo na aprendizagem ligada a tarefas de navegação espacial, tais como a orientação geográfica em diversas formas de labirintos. Os estudos em primatas e, sobretudo, humanos têm destacado as funções do hipocampo na consolidação e resgate das chamadas memórias declarativas episódicas, tais como descrito acima. Esta discrepância pode ser resolvida se considerarmos que uma especialização do hipocampo para a navegação espacial no ambiente do animal, que já é observada em pássaros e roedores pode ter sido adaptada em primatas para a navegação através de um espaço interno, virtual, mental. Os mecanismos hipocampais de navegação espacial controlariam então a orientação e deslocamento através de regiões virtuais não apenas do espaço, mas também do tempo, permitindo a realização de "viagens" através do tempo, seja para o futuro ou para o passado.Evidentemente, o modelo do processamento de informação tem obtido um sucesso enorme na descrição e previsão de fenômenos relacionados ao funcionamento da memória. O modelo se transformou em paradigma que orienta toda a atividade clínica em neuropsicologia. Avanços recentes neste programa de pesquisa dizem respeito ao desvendamento do papel que os lobos frontais desempenham na memória episódica. Dados clínicos e de neuroimagem funcional sugerem, por exemplo, que os lobos frontais são cruciais para a memória autobiográfica, desempenhando um papel importante também em funções correlatas como a memória para fontes ("onde ou de quem eu obtive uma dada informação") e a memória para ordem temporal ("quando ou em que circunstâncias ocorreu um dado evento"). Outra linha de investigação aponta para um papel diferencial do lobo frontal esquerdo no processo de codificação na memória episódica e no processo de resgate na memória semântica, enquanto o processo de resgate na memória episódica ativa seletivamente o lobo frontal direito.Existe, entretanto, pelo menos um problema muito sério e que não pode ser resolvido a partir de aperfeiçoamentos no paradigma do processamento de informação. Trata-se do problema de quem controla o processamento de informação. Tradicionalmente, esta questão tem sido resolvida no arcabouço informacional, presumindo a existência de um sistema executivo, uma espécie de gerente, dotado de características intencionais e o qual administra e aloca os recursos de forma adaptativa, conforme os objetivos do organismos e as exigências do contexto variável. As funções do executivo central têm sido identificadas com as operações das regiões pré-frontais do cérebro e as evidências neuropsicológicas corroboram esta hipótese. O problema que se coloca, e que é insolúvel nos termos do processamento de informação, é a questão do dualismo implicada por uma regressão ao infinito. Os sistemas informacionais, pela sua própria natureza especializada, dedicada e organização modular não dão conta de explicar as características adaptativas, contextualizadas, dinâmicas e construtivas da atividade mental em geral e da memória em particular. Sempre sobra um resíduo, o qual é explicado então em função da postulação de uma nova entidade, o executivo central no caso da memória. Aí se coloca então a questão de como caracterizar em um modelo mecanicista, ou seja, informacional, as operações do executivo central. O executivo central passa então a ser fracionado em uma série de subsistemas, mas sempre sobra um resíduo não explicável e que remete a uma outra entidade, um fantasma da máquina que opera de modo intencional sobre o marionete constituído de hardware e software.

A única saída para este dilema, de acordo com a nossa perspectiva, é uma mudança de paradigma, com a adoção de uma perspectiva dinâmica e construtivista. A memória episódica é dotada de características contextualizadas e dinâmicas. O resgate na memória episódica nunca equivale ao processo de carregar um arquivo para rodar em um computador, pois sempre implica em uma atividade reconstrutiva e reinterpretativa do evento original em função das circunstâncias em que a recuperação da informação ocorre, bem como das vivências que foram se acumulando e reorganizando o significado da vivência original. Parece que Freud tinha razão e que durante o processo de recordação sempre deve permanecer um resquício inacessível. O evento recordado não equivale ao evento vivido em função da remodelação e reorganização do sistema, ocorrida entre a vivência original e o momento do resgate. Recordar é sempre recordar a partir de uma perspectiva, a partir de um ponto de vista. Mas a quem pertence este ponto de vista? Certamente que não pertence a um fantasma da máquina. A perspectiva pertence a um self que vai sendo paulatinamente construído e reconstruído na memória autobiográfica. Self este que pode ser descrito informacionalmente quer seja sob a forma de um sistema imagético ou um sistema conceitual, mas que é fundamente uma narrativa dos eventos tais como são recuperados pela memória e organizados em função de interesses definidos pelo contexto do resgate. No início do século XX, o psicólogo alemão Richard Semon salientou que, por ocasião do resgate não importa apenas a "engrafia", processo pelo qual memória foi codificada, ou o "engrama" resultante e que consiste no traço permanente depositado. Igualmente importante na opinião de Semon seria a "ecforia", que se constitui dos prompts ambientais e do contexto geral em que a recuperação da vivência ocorre. A nossa narrativa do self vai variar conforme estejamos deprimidos ou eufóricos, conforme estejamos nos dirigindo à pessoa amada ou tentando arrumar um emprego em uma entrevista de seleção de pessoal.A característica mais notável do self autobiográficamente construído é, portanto, a sua natureza social e contextualizada. Investigações empíricas indicam que a memória autobiográfica é construída socialmente e de forma discursiva em interações entre a criança, seus pais, seus irmãos e outros membros da família. A partir da idade pré-escolar as crianças adoram conversar com seus pais sobre sua história de vida. Os pais fornecem então detalhes sobre os primeiros anos de vida da criança, os quais não são acessíveis pela introspecção. Os pais fornecem outros detalhes sobre a história da família, que precedeu o nascimento da criança. E, assim, a partir destas interações, a criança pode ir paulatinamente construindo as diversas versões do processo narrativo que constituem o self autobiográfico. Versões narrativas que são periodicamente revisadas sob a forma de reminiscências. As reminiscências não são apanágio da velhice. Descobriu-se recentemente que, a partir da adolescência o processo de reminiscência se reveste de características ativas e deliberadas contribuindo para a construção da identidade do indivíduo.A compreensão das características dinâmicas e contextualizadas, construtivas, dos processos de memória exige um arcabouço conceitual baseado na noção de auto-organização. Redes neurais conexionistas e outros sistemas mais complexos ainda e que exibem características auto-organizatórias e dinâmicas não-lineares têm sido empregados para modelar algumas destas características mais interessantes da atividade mental. Os módulos, que nos sistemas informacionais, são geneticamente pré-determinados equivalem a atratores na linguagem dos sistemas dinâmicos. Atratores são pontos de energia mínima para os quais a atividade do sistema converge. Do ponto de vista neuronal correspondem a padrões têmporo-espaciais de atividade que se formam epigenéticamente à medida que o organismo vai se desenvolvendo e aprendendo a lidar com os problemas que surgem no seu contexto de vida. O input ambiental, o nível de atividade, bem como as características plásticas e adaptativas do sistema representam um importante papel nesta nova abordagem. Infelizmente, apesar de muito convincentes, os resultados de pesquisa com redes neurais e sistemas dinâmicos ainda não estão suficientemente desenvolvidos a ponto de poderem orientar a prática neuropsicológica clínica. A investigação psicométrica da memória e das funções executivas ainda se faz com base em concepções modulares de sistemas especializados de memória que são implementados em circuitos cerebrais dedicados. A nossa esperança é que novos desenvolvimentos a partir da utilização sistemática da abordagem de sistemas dinâmicos, aliados aos resultados já disponíveis no âmbito do processamento de informações, permitam desenvolver abordagens restaurativas eficazes para os transtornos de memória.

O que é neuroplasticidade?

O conceito de plasticidade neural diz respeito ao fato de que a estrutura do sistema nervoso central não é fixa ou impermeável à influência do ambiente e dos padrões de atividade funcional. A estrutura do sistema nervoso é, ao menos em parte, influenciada pelos padrões de atividade no sistema. O conceito de que os padrões de atividade influenciam a estrutura do sistema nervoso é resumido sob a forma da expressão “plasticidade dependente de atividade”.

Existem evidências de que células nervosas centrais podem se regenerar ou até mesmo se formar de novo, inclusive em mamíferos adultos. Uma das regiões onde esta forma de plasticidade se expressa com mais freqüência é o hipocampo. As sinapses são, entretanto, as estruturas com maior potencial para remodelação em função da estimulação ambiental e do nível de atividade.

Nos experimentos clássicos de Hubel e Wiesel com gatos recém-nascidos foi constatado que a sutura da pálpebra de um dos olhos impedia o surgimento das colunas de dominância ocular no córtex occipital, impedindo o desenvolvimento da visão binocular. Tais modificações se mostraram reversíveis se a sutura era desfeita após algumas semanas, mas não após alguns meses. Clinicamente, o fenômeno é observado em humanos com estrabismo. Se o estrabismo é revertido tardiamente a visão no olho não-dominante é prejudicada irreversivelmente e os resultados cirúrgicos são apenas estéticos.

Em 1949 o psicólogo canadense Donald Hebb formulou a sua famosa lei, que reza mais ou menos assim. Quando o neurônio A e o neurônio B descarregam simultaneamente, então os dois sofrem transformações tróficas que fazem com que as conexões sinápticas entre os mesmos seja reforçadas. O conceito de Hebb foi formulado de forma puramente teórica e constitui junto com o fenômeno anti-hebbiano a base conceitual das redes neurais. O reverso da lei de Hebb é que se os dois neurônios A e B não descarregam de forma sincrônica então a conexão sináptica entre eles tende a enfraquecer. A lei de Hebb constitui-se de um mecanismo associativo poderoso e plástico o qual foi explorado computacionalmente nas redes neurais, permitindo a simulação de diversos comportamentos inteligentes adaptativos, tais como aprendizagem, discriminação de padrões, sensibilidade contextual e reconstrução de padrões a partir de fragmentos etc. Das idéias de Hebb originou-se o conceito de assembléia neural, ou seja, o grupo de neurônios que se constrói e se desfaz on line de forma extremamente dinâmica como a unidade funcional do cérebro mais relevante para o estudo do comportamento e da atividade mental.

Estudos eletrofisiológicos com células cerebrais embrionárias demonstram que neurônios que são estimulados eletricamente de modo simultânea sofrem efeitos tróficos que resultam no desenvolvimento e na manutenção de contatos sinápticos. Enquanto neurônios que são estimulados de forma assincrônica não fazem contato sináptico ou têm seus contatos sinápticos desfeitos por falta de estimulação. Estes achados são resumidos sob a forma de um aforisma: “Neurons that fire together, wire together. Neurons that do not fire together, do not wire together”.

A plasticidade sináptica tem sido explorada também no cérebro de mamíferos adultos, inclusive humanos. Merzenich e colaboradores realizaram alguns experimentos pioneiros no final da década de 80. Os experimentos eram realizados com macacos que tinham a representação somatosensorial dos dedos das mãos mapeadas através de registros com potenciais evocados. O mapeamento cortical cerebral permitia estabelecer os limites das áreas somatosensoriais primárias que respondiam à estimulação de cada um dos dedos da mão contralateral. Após o mapeamento cortical somatosensorial várias manipulações experimentais eram realizadas. Em um grupo de macacos, um dos dedos, o segundo dedo, por exemplo, era amputado. Após alguns meses o mapeamento sensorial cortical era novamente realizado. Os resultados mostraram que a área cortical que originalmente representava o segundo dedo passou a responder à estimulação do primeiro ou do terceiro dedos. Os resultados de Merzenich e colaboradores sugerem a existência de interações competitivas entre as sinapses. Se um neurônio cortical perde suas aferências ele não vai ficar de bobeira, sem fazer nada, apenas consumindo glicose e oxigênio sem oferecer uma contrapartida funcional para o organismo. Ao contrário disto, os neurônios desaferentizados são recrutados pelas assembléias neurais vizinhas, as quais competem entre si por no estabelecimento de conexões.

Numa outra variante dos experimentos de Merzenich, dois dedos, p. ex., o segundo e o terceiro eram suturados e passavam a funcionar como uma unidade anatômico. Sob estas circunstâncias o mapeamento cortical pós-cirúrgico mostrou uma fusão dos campos receptivos corticais dos dois dedos suturados. Evidências clínicas e de neuroimagem funcional demonstram que os efeitos da plasticidade sináptica são observados também em humanos adultos. Agliotti e cols. na Itália demonstrram que mulheres mastectomizadas apresentam manifestações de mama fantasma. Ou seja, a estimulação de algumas regiões do tórax e do pescoço ou região auricular podem desencadear sensações referidas na mama que foi amputada. A melhor interpretação para o fenômeno dos membros ou partes fantasma após amputações é com base em fenômenos de plasticidade representacional cortical. Neurônios que originalmente representavam a parte amputada do corpo passam a ser ativados por áreas corporais cuja representação cortical é vizinha ou funcionalmente conectada.

O grande desafio contemporâneo não diz mais respeito à demonstração da existência de plasticidade sináptica em adultos, mas ao melhor modo de explorar o fenômeno clinicamente de modo a promover a restituição funcional após lesões cerebrais. Um abordagem à reabilitação que se originou dos conceitos de plasticidade sináptica é a chamada terapia por indução de restrições (“constraint induced therapy” ou CIT). A CIT parte do princípio de que fenômenos de plasticidade sináptica competitiva se instalam após o estabelecimento de uma necrose tecidual cerebral. Como os neurônios sobreviventes que faziam parte das assembléias formadas pelos neurônios destruídos começam a ser recrutados por outras assembléias neuronais, o processo resulta em uma inibição das funções representadas na rede neuronal cujos neurônios foram parcialmente destruídos. O único modo de reverter esta tendência inibitória é forçando o uso da parte do corpo ou função afetada.

No caso de uma hemiplegia, o processo reabilitador proposto pela CIT consiste em colocar o indivíduo, por quatro a cinco horas por dia , quatro a cinco vezes por semana, em um ambiente caracterizado pela contingência de que o membro não afetado é imobilizado e o indivíduo só pode funcionar, ou seja, realizar todas as funções propostas, utilizando o membro afetado. A função da parte afetada do corpo é então estimulada por meio de técnicas de reforçamento diferencial e modelagem. No caso das afasias, os pacientes são trabalhados intensivamente em grupos terapêuticos, com dois ou três terapeutas e alguns pacientes, onde a contingência estabelecida é que o único modo de comunicação aceitável é o verbal. A comunicação não-verbal é posta em extinção e a comunicação verbal reforçada e modelada.

Se você tem interesse em ler mais sobre constraint induced therapy leia o artigo de Taub e cols. (1998), o qual está disponível no site www.periodicos.capes.gov.br, que pode ser acessado a partir das bibliotecas universitárias brasileiras.

Referência Bibliográfica

Taub, E, Crago, J. E. & Gitendra, U. (1998). Constraint-induced therapy: a new approach to treatment in physical rehabilitaton. Rehabilitation Psychology, 43, 152-150.

O que é neuropsicologia cognitiva?

"Suppose we try to recall a forgotten name. The state of our consciousness is peculiar. There is a gap therein, but no mere gap. It is a gap that is intensely active. A sort of wraith of the name is in it; beckoning us in a given direction, making us at moments tingle with the sense of closeness and then letting us sink back without the longed for term. If wrong names are proposed to us, this singularly definite gap acts immediately so as to negate them. They do not fit into the mould. And the gap of one word does not feel like the gap of another, all empty of contents as both seem necessarily, when described as gaps".

William James (1890)

A citação de William James ilustra uma dissociação em que o indivíduo perde, temporariamente, o acesso à forma lexical de uma palavra, mas pode reter informações sobre outros aspectos da mesma, tais como a estrutura fonológica e a classe morfológica, mas principalmente o seu significado. O lapsus linguae normal ou o sintoma de anomia afásica consiste, portanto, em uma dissociação em que o indivíduo conhece o significado da palavra mas não tem acesso a sua forma lexical. A exploração sistemática das dissociações no desempenho cognitivo decorrentes de lesões cerebrais em termos de modelos de processamento de informação é uma das estratégias metodológicas mais características da neuropsicologia cognitiva. Adicionalmente, a neuropsicologia cognitiva se caracteriza por um conjunto específico de pressuposições e estratégias metodológicas.

A neuropsicologia cognitiva pode, então, ser definida como uma disciplina acadêmica que utiliza modelos de processamento de informação para analisar os déficits neuropsicológicos de pacientes com lesões ou disfunções cerebrais. Os objetivos são de dupla natureza. Por um lado, a neuropsicologia cognitiva utiliza os déficits neuropsicológicos como um instrumento heurístico, como „experiências da natureza“ para testar a validade de modelos de processamento de informação derivados de estudos experimentais em indivíduos neurologicamente íntegros ou de simulações em computador. Os dados obtidos com pacientes são então aplicados ao refinamento dos modelos de processamento de informação, através de novos estudos com indivíduos normais ou simulações de computador. Por outro lado, a neuropsicologia cognitiva procura investigar a utilidade que os modelos de processamento de informação podem ter no diagnóstico e esclarecimento dos mecanismos subjacentes aos déficits neuropsicológicos, de modo a orientar o processo de reabilitação.

Além de enfatizar o estudo de casos isolados, metodologicamente a neuropsicologia cognitiva se caracteriza por uma série de pressupostos, tais como a transparência, a modularidade e subtratividade. Mas, antes de abordar as questões metodológicas é preciso esclarecer o que é um modelo de processamento de informação. A neuropsicologia cognitiva é uma subdisciplina de uma área interdisciplinar mais ampla, a ciência cognitiva, a qual surgiu de uma confluência interdisciplinar a partir do pressuposto de que o cérebro pode ser comparado a um computador digital que processa informação. Até meados da década de 40 do Século XX já se dispunha de uma série de informações sobre a estrutura e o funcionamento do sistema nervoso central, mas faltava uma teoria unificadora que lançasse luz sobre o aspecto funcional do cérebro. A resposta veio sob a forma da teoria do processamento de informação, ou seja, a idéia de que o cérebro, humano ou animal, pode ser caracterizado funcionalmente como um dispositivo biológico para o processamento de informação.

O que cérebro faz? Processa informação. O que é processar informação? Processar informação consiste em computar, ou seja, manipular algoritmicamente símbolos lógico-matemáticos. O pressuposto é que a função do cérebro pode ser descrita, em algum nível, como uma função computacional. Ou seja, como um algoritmo, um processo puramente sintático para a manipulação de símbolos que, quando executado na seqüência correta, permite atingir determinados resultados, os quais podem ser caracterizados como um comportamento “inteligente”. Modelos computacionais são então utilizados como uma estratégia para dissecar funcionalmente o que acontece dentro da caixa preta cerebral/mental. Na década de 30, Skinner lançou mão da estratégia de explorar sistematicamente apenas as relações entre estímulo, resposta e conseqüência, entre outras coisas porque não havia um bom modelo e ferramentas analíticas disponíveis para caracterizar de forma objetiva e quantificável o que o cérebro/mente faz.Como sabemos que um comportamento é inteligente? A operacionalização desta resposta veio sob a forma do teste de Turing. O matemático britânico Alan Turing idealizou um teste comportamental para identificar uma máquina que, eventualmente, exibisse comportamento inteligente. Um examinador humano senta na frente de um monitor-teclado. O monitor-teclado pode estar ligado a outro ser humano ou a uma máquina. O examinador humano precisa então descobrir se o que se esconde atrás do monitor é um outro ser humano ou apenas uma máquina. No dia em que um examinador humano for enganado por uma máquina, o comportamento de tal máquina será caracterizado como inteligente. Tanto quanto eu saiba, nenhum computador passou, até hoje, no teste de Turing. A vantagem do teste de Turing é sua definição comportamental, precisa, operacional, do que é inteligência. Suas principais desvantagens são, entre outras, o fato de não ser definida a partir de um construto teórico sobre o que é inteligência e a sua natureza antropomórfica. Isto é, a inteligência é definida tomando como referência o caso humano.O cérebro/mente pode então ser reduzido a alguma forma de dispositivo computacional? De forma alguma. Claro que o cérebro não é um computador. Um computador é uma maquininha inventada pelos seres humanos para realizar operações lógico-matemáticas de forma mais eficiente e rápida. O cérebro humano e animal é o resultado de um lento processo de evolução por seleção natural. Pressões de seleção na ecologia evolutiva de diferentes espécies contribuíram para o surgimento de um órgão complexo que, provavelmente, constitui-se em um agregado de estruturas adaptativas na resolução de certos problemas recorrentes enfrentados nos ambientes ancestrais. Não há qualquer garantia de que a descrição computacional seja a única, ou pelo menos, uma entre muitas estratégias válidas para descrever o funcionamento cerebral. Mas a descrição computacional funciona como um modelo que se reveste de valor heurístico e prático. A descrição computacional permite fazer e testar previsões que têm conseqüências práticas, aplicabilidade clínica e social, por exemplo. Ela tem feito e faz o conhecimento avançar, mesmo que, no final das contas, venha a se revelar errada em mais de um aspecto.

Existem basicamente dois tipos de modelos de processamento de informação ou arquiteturas cognitivas. A chamada inteligência artificial clássica utiliza modelos que trabalham com programação explícita, ou seja, cada passo computacional precisa ser pré-programado com detalhe. As operações são executadas em série, manipulando símbolos ou representações explícitas. Os sistemas clássicos apresentam capacidade limitada, na medida em que não conseguem ultrapassar determinados limites quanto à carga de informação processada. As arquiteturas clássicas são organizadas de forma modular. Módulos são algoritmos que executam determinadas operações, e apenas estas operações, de forma automática e mandatória, independentemente do seu conteúdo semântico e de forma que o indivíduo consciente não tem acesso aos detalhes do seu funcionamento. As arquiteturas modulares distinguem uma série de representações interligadas por processos de ativação, acesso e resgate, tais como input e output, memória de curto e de longo prazo, memória declarativa e episódica etc. Os dispositivos programados pelas regras da inteligência artificial clássica são muito bons em resolver problemas com os quais os seres humanos enfrentam enormes dificuldades, tais como a resolução de problemas lógico-matemáticos complexos. O tipo de problema complexo resolvido pelos sistemas clássicos pode ser caracterizado como problemas fechados, ou seja, problemas cujos termos são bem precisos, definidos de forma descontextualizada e que comportam apenas uma resposta correta.O outro tipo de arquitetura é representado pelos sistemas dinâmicos, dos quais a inteligência artificial conexionista é um exemplo. O sistema nervoso é comparado a uma rede. Processar informação neste caso, consiste em modificar os padrões de conectividade da rede. É como se o cérebro humano fosse constituído de bilhões de unidades ou „homenzinhos burros“. Cada um deles só sabe realizar algumas poucas operações. As quais podem ser caracterizadas como receber e integrar, matematicamente falando, um input, emitindo logo a seguir um output. Essas operações de input-integração-output são repetidas monótona e automaticamente pelos bilhões de unidades dos sistema e são essencialmente „burras“, no sentido de que são executadas de forma automática, mandatória e insensível ao contexto. Como o sistema é, entretanto, muito complexo, mecanismos de auto-organização são postos em jogo, os quais se caracterizam por uma dinâmica que leva à emergência de propriedades interessantes. As propriedades emergentes são resultado do funcionamento do sistema como um todo, ou de subsistemas dentro de um sistema maior, e não podem ser caracterizadas no nível infraordenado do funcionamento das unidades ou „homenzinhos burros“. O todo é mais do que a soma das partes.

Como o próprio nome diz, nos sistemas conexionistas, a ênfase recai sobre as sinapses ou conexões entre as unidades. Os sistemas conexionistas não utilizam programas explícitos. Tudo o que é programado é o tipo de input e de output e as possibilidades de interconexão entre as unidades. Para funcionar, o sistema não roda um programa, mas interage com o seu „ambiente“ e emite um output. O padrão de configurações sinápticas é então analisado e correlacionado com padrões de input-output. Uma regra simples define um modo para reforçar ou atribuir mais peso às configurações sinápticas correlacionadas com determinados padrões de input-output em detrimento de outras. Desta forma, o sistema vai „aprendendo“ a associar de modo dinâmico configurações têmporo-espaciais de ativação na rede com padrões de estímulo-resposta.O papel do programador nas redes conexionistas é bem mais restrito, comparativamente aos sistemas informacionais clássicos. Nas redes conexionistas o programador define: a) o número, organização e as possibilidades de interconexões das unidades; b) as características „biofísicas“ das unidades, ou seus padrões de integração estímulo-resposta; c) o tipo e a natureza física dos inputs e outputs; d) a regra de reforçamento, que corresponde ao „significado“ derivado da natureza dos estímulos e respostas. O comportamento interessante ou inteligente emerge da dinâmica do sistema aprendendo por tentativa e erro. É como se uma rede conexionista fosse um cérebro/organismo interagindo epigeneticamente com um ambiente, de modo que a estrutura das unidades e suas possibilidades de interconexão representam a carga genética e a regra de reforçamento representa as pressões de seleção ambiental.

As redes da inteligência artificial conexionista são muito boas em fazer algumas das coisas que os humanos fazem com facilidade e com os quais os sistemas clássicos encontram muita dificuldade. A principal habilidade é a capacidade de reconhecer padrões de categorizar. Alguns teóricos, como p. ex., Edelman, propõem que a capacidade de categorização é a habilidade mental fundamental, que funda e possibilidade toda sorte de atividade mental. Uma tarefa clássica de reconhecimento e discriminação de padrões é a leitura de diferentes caligrafias manuscritas, como feito por um computador de bolso. Outras propriedades interessantes características do desempenho das redes neurais dizem respeito a sua plasticidade e sensibilidade contextual e à capacidade de reconstruir padrões a partir de fragmentos.Uma das limitações enfrentadas pela abordagem conexionista diz respeito a uma versão do problema filosófico do homúnculo. Enquanto nos sistemas artificiais clássicos a sintaxe é explícita, os comportamentos interessantes das redes não se revestem de caráter explicativo, correspondendo a emergentes ou construtos, cujos mecanismos então precisam ser explicados. O comportamento da rede é, justamente, apenas uma instanciação do que precisa ser explicado: o comportamento inteligente. Tudo o que a rede mostra é que um sistema simples, com tais e tais especificações pode originar um comportamento interessante. O qual precisa então ser explicado. Ou seja, uma rede neural é uma instanciação física, um modelo simplificado do modo como intuitivamente se acredita poder funcionar o cérebro. Mas isto apenas transfere o problema da análise da emergência da inteligência nos organismos para a emergência da inteligência nas máquinas sem que verdadeiramente se esteja explicando o surgimento da inteligência nos seus detalhes lógico-matemáticos, se é que isto é possível. Criar-se-ia então um simulacro de inteligência e a redução do problema de explicar o fantasma no cérebro para explicar o fantasma na máquina. Tratando-se apenas de um simulacro, o comportamento da rede precisa ser tão investigado quanto o comportamento de um organismo. Só que a rede é um modelo bem mais simples. É homúnculo, mas homúnculo reduzido, simplificado, analiticamente mais acessível. O importante é não esquecer que este simulacro tem valor heurístico, uma vez que permite a testagem rápida e barata de hipóteses, além de aplicações práticas, podendo, potencialmente, funcionar como interface em várias aplicações humanas. As aplicações vão desde dispositivos de bolso para ler textos manuscritos e armazenar e classificar informações até biochips que poderiam ser implantados no cérebro para auxiliar na restituição funcional.Mas, talvez, a restrição mais séria da abordagem conexionista diga respeito a sua falta de conseqüências para a avaliação neuropsicológica. De uma forma ou de outra, a neuropsicologia se baseia no pressuposto de que as funções mentais são localizáveis em termos de regiões, áreas, ou circuitos cerebrais. Os estudos com neuroimagem funcional indicam que os circuitos cerebrais responsáveis pela maioria das funções mentais mais complexas se organizam de modo distribuído no cérebro, recrutando unidades em amplas regiões dispersas por estruturas corticais e subcorticais, tal como previsto pela abordagem conexionista. Entretanto, o diagnóstico neuropsicológico requer a identificação de dissociações no desempenho, ou seja, a caracterização de padrões sistemáticos de comprometimento e de preservação de desempenhos cognitivos. Dissociações estas que são, por sua vez, correlacionadas com localizações lesionais no cérebro físico, tal como visualizado pelos métodos de neuroimagem, ou em um sistema nervoso virtual, caracterizado como um conjunto de processos e representações sistemicamente organizados, ou modelo de processamento de informação. Esta pode ser a razão pela qual os modelos modulares são muito mais populares na neuropsicologia cognitiva do que os modelos dinâmicos e conexionistas.Os modelos conexionistas mostram que, muitas vezes, dissociações no desempenho, podem ser obtidas pela destruição aleatória de um certo número de unidades no sistema. Ou seja, dissociações não precisam, necessariamente, refletir o comprometimento seletivo e a preservação seletiva de módulos ou circuitos cerebrais. Ao invés de serem explicados como uma conseqüência direta do comprometimento ou preservação de circuitos cerebrais ou representações mentais relativamente autônomas e modularmente organizadas, nos sistemas conexionistas, os padrões de dissociação no desempenho são explicados como uma decorrência da dinâmica de funcionamento do sistema na tentativa de resolver certos problemas com características específicas.A teorização dinâmica não muda, essencialmente, a natureza do diagnóstico neuropsicológico que consiste da busca por padrões de dissociação no desempenho, ou seja, padrões de funções sistematicamente comprometidas e de funções sistematicamente preservadas. O que muda é a explicação quanto à natureza das dissociações. Enquanto nos sistemas clássicos, as dissociações são explicadas em função da organização supostamente modular do sistema, nos sistemas conexionistas as dissociações resultam das características de funcionamento de um sistema altamente integrado. plástico e contextualmente sensível. A natureza do problema, ou seja, o padrão de input-output e a regra de reforçamento explica, ao menos em parte, os padrões de dissociação observados ao nível da performance. Permanece, entretanto, o fato de que determinadas dissociações são observadas regularmente após determinadas lesões e não após lesões em outras localizações. Pode-se dizer, então, que a abordagem conexionista impõe algumas restrições quanto ao tipo de teorização ultra-localizacionista radical que poderia se inferir a partir da observação de dissociações. Poder-se-ia dizer, também, que a inteligência artificial conexionista apreende intuitivamente melhor o que se considera serem as características plásticas, contextualmente sensíveis e dinâmicas da atividade mental. Mas a inteligência artificial clássica e os sistemas modulares, ou pelo menos a caracterização de dissociações no desempenho cognitivo, ainda continuam sendo o feijão-com-arroz da neuropsicologia, cognitiva ou não cognitiva.

Agora é possível passar ao exame dos principais pressupostos da neuropsicologia cognitiva:

a) Transparência: A pressuposição de transparência diz respeito ao fato de que, de alguma maneira, o estudo do comportamento e do desempenho cognitivo de pessoas com lesões cerebrais pode ser utilizado como um instrumento heurístico para investigar a estrutura e o funcionamento da mente humana. Evidentemente, em um certo grau, isto deve ser possível. Toda a empreitada neuropsicológica consiste em uma aposta nesta possibilidade. Obviamente, também, este método tem limitações. A principal limitação é que as lesões cerebrais, ao menos em humanos, não podem ser planejadas, mas decorrem de doenças ou disfunções, constituindo assim experimentos da natureza. O tipo de evidência obtido em neuropsicologia é, portanto, de natureza puramente correlativa, limitando as possibilidades de fazer afirmações sobre relações de causa e efeito.Uma limitação mais sutil decorre, entretanto, ainda, da utilização de inferências a partir de experimentos da natureza para inferir sobre a estrutura funcional do cérebro-mente. Pode-se fazer uma analogia com duas situações. Na primeira situação, pega-se um objeto qualquer, como p. ex., uma mesa e o mesmo é desmontado em suas partes constituintes, utilizando-se uma chave de fenda ou qualquer outro instrumento apropriado para desmontar o objeto em seus componentes. Neste caso é possível afirmar que a estratégia de desmanche e de análise das peças constituintes pode fornecer indícios válidos quanto ao design do objeto. Suponha-se, entretanto, que ao invés de se utilizar uma chave de fende,simplesmente se destrua a mesa utilizando um machado. A partir das lascas assim obtidas, dificilmente será possível inferior o desenho original do objeto. O pressuposto de transparência equivale a decidir ser a primeira analogia, aquela em que o objeto é decoposto com um instrumento apropriado, a que se aplica no caso da neuropsicologia. Isto é, a aposta fundamental é que os mecanismos de decomposição funcional envolvidos nos sintomas neuropsicológicos de alguma forma são transparentes, permitindo vislumbrar a lógica de construção do sistema.

b) Modularidade: Existem vários tipos de modularidade mental, mas basicamente todas elas implicam o pressuposto de que as funções mentais são localizáveis no cérebro, sob a forma de programas, redes, circuitos etc. A natureza exata e os detalhes da estrutura dos módulos devem ser objeto de pesquisa empírica, a pressuposição fundamental é de que cada uma destas unidades modulares se especializa no processamento de um determinado tipo de informação, funciona de modo relativamente autônomo e também se pode se degradar funcionalmente de maneira relativamente independente de outras unidades. Módulos mentais/cerebrais específicos podem ter sido selecionados na evolução da espécie humana para resolver problemas específicos colocados pela ecologia do ambiente ancestral. O cérebro humano pode então ser concebido como um conjunto altamente integrado, sistemicamente estruturado, de módulos específicos de domínio, uma espécie de canivete suiço, na metáfora de Tooby e Cosmides.A pressuposição de que alguns sistemas cerebrais sejam modularmente organizados e passíveis, portanto, de uma análise cognitivo-neuropsicológica, não implica em que não haja a necessidade de integração ou processamento não-modular. Ao contrário, um dos maiores problemas decorrentes da organização modular do sistema é compreender como o mesmo funciona de forma integrada ou sistêmica, o chamado binding problem.

c) Subtratividade: A pressuposição de aditividade ou subtratividade significa que o funcionamento do cérebro lesionado equivale ao funcionamento do cérebro normal subtraído das funções que eram desepenhadas pela área destruída. Em tese, o pressuposto de subtratividade é falso. As evidências quanto à plasticidade sináptica indicam que o sistema tem alguma capacidade de remodelação funcional. Ou seja, após uma lesão o sistema parece procurar se reorganizar, tentando compensar ou substituir funcionalmente as áreas lesadas. Se um circuito integrado é retirado de um computador o mesmo deixa de funcionar. Dependendo do circuito neuronal que for danificado o cérebro continuará funcionando, o indivíduo continuará se comportando, porém de forma qualitativamente diferente.Quando um neuropsicológo analisa o comportamento de um paciente, o que observa não é o comportamento do cérebro normal subtraído da área lesada, mas sim o resultado de um processo complexo de modificações lesionais e restaurativas, as quais envolvem plasticidade sináptica, efeitos à distância, substituição funcional e compensações experienciais e comportamentais desenvolvidas pelo indivíduo em sua interação com o meio. O caráter holísticos foi sublinhado por diferentes autores clássicos. Von Monakow chamou atenção para a diaschisis ou efeitos a distância que contemporaneamente são compreendidos como efeitos trans-sinápticos. Goldstein sublinhava a natureza adaptativa dos sintomas neuropsicológicos, os quais são sempre compostos pelas tentativas do indivíduo e de seus familiares de continuar funcionando o melhor possível, dadas as circunstâncias.

d) Estudo de casos: A neuropsicologia cognitiva se notabilizou também por revalorizar o estudo de casos em neuropsicologia. A neuropsicologia debutou como área científica de investigação a partir da análise cuidadosa do padrão de funções comprometidas e preservadas em pacientes com lesões cerebrais, bem como da comparação entre os padrões de desempenho de pacientes com diferentes tipos ou localizações cerebrais. Os padrões de co-ocorrência dos diversos sintomas eram então categorizados em termos de síndromes e estas relacionadasA partir do final da década de 20 do século passado iniciou-se uma das principais contribuições da psicologia à neuropsicologia, ou seja, a introdução de métodos psicométricos de testagem. Foram desenvolvidas baterias de testes, validadas segundo um modelo psicométrico nomológico. Isto é, os testes eram validados e construídas normas de referência para a população saudável. A seguir eram realizados estudos comparando o perfil de desempenho dos indivíduos normais com pacientes cérebro-lesados, portadores de diversas síndromes neuropsicológicas. Durante essa fase psicométrica ou sindrômica da neuropsicologia, que se estendeu até meados dos anos 60, foram coletadas casuísticas imensas de pacientes com as mais diversas síndromes neuropsicológicas.

A partir de meados dos anos 50, entretanto, ficaram evidentes os limites da abordagem sindrômico-psicométrica. A validade localizatória, p. ex., das diversas síndromes é relativamente baixa. As probabilidades pós-teste de localização lesional quando um paciente apresenta uma dada síndrome neuropsicológica são da ordem de apenas 70%. As síndromes, por outro lado, nem sempre se manifestam de foram plena, ocorrendo dissociações entre os diversos sintomas componentes, o que dificulta a sua interpretação funcional em termos de mecanismos cognitivos subjacentes. Os estudos de grupos de pacientes caracterizam perfil de funções comprometidas e preservadas em termos de estatísticas descritivas de tendências centrais, ou seja, abstrações estatísticas cuja realidade psicológico nem sempre é aparente. Finalmente, a constatação de um paciente apresenta uma dada síndrome correlata de uma certa localização não constitui informação suficiente para orientar o processo de reabilitação.

A análise crítica das limitações da abordagem sindrômica em grupos de pacientes sugeriu um novo tipo de análise: o estudo de caso individual, com características quase-experimentais, em que os sintomas apresentados pelo paciente, bem como as habilidades preservadas são analisados em termos de um modelo de processamento de informação. Os modelos de processamento de informação são derivados dos estudos de indivíduos normais, de simulações em computadores, bem como da análise de outros casos clínicas e utilizam-se de caixas e flechas para simbolizar representações mentais e processos cognitivos, respectivamente. Os padrões de funções preservadas e comprometidas (dissociações de desempenho) funcionam como controles internos ao próprio caso estudado e a comparação entre diferentes pacientes proporciona controles externos.

O campo da neuropsicologia cognitiva é marcado historicamente por uma polêmica entre os ultracognitivistas que só admite o estudo de caso individual como evidência válida em neuropsicologia e os cognitivistas mais moderados, que adotam uma atitude conciliadora, não repudiando a análise de grupos de pacientes. Uma outra controvérsia diz respeito ao tipo de localização admitido. Os ultracognitivistas só estão preocupados com localizações „lesionais“ em modelos de processamento de informação, ou seja, localizações virtuais. Os pesquisadores mais moderados e sensatos consideram que o campo já está maduro suficiente para se aproximar da neurociência cognitiva e mapear os sistemas de processamento de informação em termos de circuitos ou redes neuronais cerebrais.

e) Dupla-dissociação: O padrão-ouro de evidência em neuropsicologia cognitiva é a dupla-dissociação. Uma dupla-dissociação é uma situação em que dois pacientes apresentam padrões especulares simétricos de funções comprometidas e preservadas. Um paciente apresenta um sintoma „a“ decorrente de uma lesão „A“, mas não apresenta o sintoma „b“ decorrente de uma lesão „B“, enquanto outro paciente aprsenta um sintoma „b“ decorrente de uma lesão „B“, mas não apresenta o sintoma „a“ decorrente da lesão „A“. Dois exemplos clássicos de dupla-dissociação foram descritos no que se refere às funções lingüísticas e mnemônicas. Pacientes com afasia de Broca apresentam um transtorno de programação sintática da frase e uma relativa preservação da compreensão sintática oral. Pacientes com afasia de Wernicke, por outro lado, apresentam uma fala fluente, com a sintaxe quase normal, mas evidenciam um padrão gravíssimo de comprometimento da compreensão oral.

No que se refere à memória, por outro lado, foi descoberto que pacientes com lesões bilaterais do lobo temporal medial podem apresentar um quadro grave de amnésia com preservação da aprendizagem procedimental. Pacientes com doenças degenerativas dos núcleos da base, por outro lado, raramente apresentam uma amnésia grave, mas apresentam dificuldades importantes com a aprendizagem procedimental.

A presença de uma dupla-dissociação é interpretada geralmente como evidência de uma organização modular do sistema mental/cerebral, uma vez que as dissociações entre funções preservadas e comprometidas sugerem um substrato anátomo-funcional parcialmente autônomo ou independente. Dados de simulações em redes neurais conexionistas indicam, entretanto, que duplas dissociações podem ser observadas no nível do desempenho em decorrência de modificações de parâmetros dinâmicos da ativação das redes. Ou seja, sem que necessariamente haja uma segregação anatômica entre loci funcionais que representam diferentes aspectos funcionais.

Conclusões

A neuropsicologia cognitiva consiste em um estilo bastante específico de praticar a neuropsicologia, o qual apresenta diversos pontos fortes fracos. Como principais pontos fortes é possível mencionar a abordagem idiográfica à avaliação neuropsicológica, fazendo com que a prática da neuropsicologia possa prescindir, até certo ponto, da existência de normas validadas de desempenho para a população normal. Os modelos neuropsicologia cognitiva proporcionam também uma interpretação intuitiva e plausível para os achados clínicos, fornecendo dados que são potencialmente relevantes para a reabilitação.

As principais limitações da abordagem cognitivo-neuropsicológica dizem respeito ao fato de que seus modelos não conseguem dar conta da natureza plástica, dinâmica e contextualmente sensível do comportamento humano. Uma dificuldade adicional é o fato de que os achados empíricos acumulados têm sugerido um fraccionamento crescente das funções mentais em uma multiplicidade de módulos ou sistemas relativametne autônomos sem que fique claro correlato anátomo-funcional para a maioria e sem que tenha sido estabelecido um critério epistemológico claro sobre o que é um módulo e como diferenciar um módulo real de um artefato.

Mecanismos sócio-cognitivos no desenvolvimento do trantorno de conduta e depressão

Tradução resumida do artigo: Dodge, K. A. (1993). Social-cognitive mechanisms in the development of conduct disorder and depression. Annual Review of Psychology, 44, 559-584.

O modelo de processamento social de informação procura explicar o desenvolvimento de transtornos psicopatológicos em função de estruturas cognitivas que se desenvolvem a partir da experiência da criança com os cuidadors primários. Experiências negativas com os cuidadores primários podem levar a formação de esquemas internalizantes no caso de distúrbios  de conduta (principalmente em meninos) e esquemas internalizantes no caso de distúrbios depressivos (principalmente em meninas).

Os esquemas cognitivos funcionam como mediadores entre as experiências negativas iniciais e os desfechos psicopatológicos, enviesando todas as etapas do processamento de informação: a) Codidifcação; b) Representação mental; c) Acesso a respostas; d) Avaliação das respostas; e) Execução das respostas.

I - Processamento Social de Informação 

 1. Codificação: A quantidade de estímulos disponíveis a qualquer momento é tão grande e complexa que o organismo em desenvolvimento precisa a aprender a prestar atenção apenas a algumas características salientes dos estímulos, tais como expressões faciais, em detrimento de outras, com o intuito de responder eficazmente. 

2. Representação Mental: O que a criança armazena na memória e o que importa é o significado que ela atribui ao evento-estímulo e não as características icônicas dos estímulos ou as propriedades topográficas de um evento. 

3. Acesso a Respostas: As representações mentais são condicionadas ou pré-programadas para serem associadas a certos tipos de respostas possíveis, as quais incluem verbalizações, atividades motoras, secreções endócrinas, ativação autonômicas e afetos experienciados. O acesso a respostas segue regras do tipo "a rejeição é respondida com choro", as quais são representadas no cérebro como padrões adquiridos de atividade em redes associativas. 

4. Avaliação das Respostas: As respostas acessadas não só necessariamente executadas sob a forma de comportamentos. Um processo de tomada de decisão avalia a aceitabilidade das respostas tantos em termos morais quanto no que diz respeito às conseqüências previstas. A falha em avaliar suficientemente as respostas acessadas é denominada de transtorno no controle de impulsos ou no adiamento de gratificação. A avaliação excessiva também é problemática, sendo concebida como transtorno relacionado a valores ou crenças inapropriados ou a falhas no processo de tomada de decisão. 

5. Execução das Respostas: Apenas as respostas que ultrapassaram um determinado critério limiar são executadas sob a forma de comportamentos. 

II - Codificação de Informação Social 

Escolares cronicamente agressivos tendem a prestar atenção a um número menor de estímulos. Além disto, seus mecanismos atencionais são sistematicamente enviesados para estímulos hostis. Os indivíduos depressivos depuram os estímulos positivos, filtrando e prestando atenção exagerada a estímulos negativos, principalmente quando estão processando estímulos novos em situações de perda afiliativa ou fracasso. Crianças deprimidas prestam mais atenção e recordam com mais facilidade palavras negativas auto-referentes do que palavras positivas. 

 As conseqüências destes vieses no processamento de informação fazem com que as crianças agressivas prestem atenção seletivamente a atos hostis dirigidos contra o self, acarretando atribuições hostis e agressão retaliatória. Enquanto isto, as crianças deprimidas prestam mais atenção às evidências de fracasso, perda e auto-referência negativa, o que acarreta auto-ruminação e outros sintomas depressivos. 

III - Representação Mental de Informação Social 

Crianças socialmente desviantes e impopulares, incluindo tanto as crianças agressivas quanto as isoladas, tendem a apresentar déficits relativos na capacidade de assumir perspectivas afetivas (compreender as emoções dos outros), assumir perspectivas sociais (compreender as razões dos outros), gerar inferências organizadas e raciocinar na resolução de problemas sociais. As respostas agressivas são mais prováveis quando o indivíduo identifica as intenções do outro como hostis em caso de provocação pressuposta. Pelo menos 26 estudos identificam um viés de atribuições hostis no caso de crianças cronicamente agressivas. As atribuições hostis são causa de agressões raivosas retaliatórias. 

A pesquisa sobre representações mentais em crianças depressivas se concentrou sobre o padrão de atribuições causais face a eventos negativos, o qual se caracteriza pela internalização, globalidade e estabilidade. Face a um evento acadêmico ou afiliativo negativo, o indivíduo que atribui o insucesso a fatores internos, globais e instáveis exibe uma maior probabilidade de se tornar negativo, do que as pessoas que não possuem este estilo cognitivo. Pelo menos 18 estudos identificaram uma correlação positiva entre depressão e a tendência de atribuir eventos negativos a causas internas, globais e estáveis e eventos positivos a causas externas, específicas e instáveis. Os indivíduos deprimidos tendem a se engajar em pensamentos distorcidos e supergeneralizados a partir de eventos negativos. 

IV - Acessibilidade de Respostas Sociais 

As respostas comportamentais dependem tanto do número quanto da qualidade das respostas acessadas. Se menos respostas socialmente competentes e mais respostas incompetentes são acessadas, o indivíduo tende a exibir comportamento desviante. Existe uma correlação negativa entre o número de resposta que uma criança acessa e o grau de agressividade exibido no seu comportamento. A intensidade desta correlação é máxima durante a transição da pré-escola para a idade escolar. Á medida que as crianças vão ficando mais velhas o que importa mais é a qualidade e não o número de respostas acessadas. Um outro aspecto diz respeito ao afeto gerado à medida que as diversas respostas vão sendo acessadas. As evidências indicam que as crianças agressivas tem dificuldade em identificar suas emoções de raiva ou que podem agir agressivamente sem qualquer ativação autonômica. 

No caso das crianças deprimidas ocorre um acesso a numerosas respostas socialmente irrelevantes e poucas respostas assertivas. Além de acessarem mais respostas irrelevantes, as crianças deprimidas também experimentam mais tristeza e raiva e menos alegria, principalmente em relação ao insucesso acadêmico e rejeição social. 

V - Avaliação e Seleção de Respostas Sociais 

 As dimensões que influenciam o processo de avaliação são a aceitabilidade moral (quão "bom" ou "mau" o comportamento é), expectativas instrumentais (ganhos materiais) e sancionais (punições pelas figuras de autoridade), bem como julgamentos dos resultados interpessoais (gostar), intrapessoais (afeto sobre o self) e de auto-eficãcia. Existem evidências de que, por um lado, as crianças cronicamente agressivas podem executar as respostas sem uma avaliação suficiente das suas conseqüências ulteriores. Por outro lado, as crianças agressivas tendem a valorizar a agressão de modo mais positivo. A avaliação positiva dos comportamentos agressivos se correlaciona mais com o estágio de avaliação das respostas e com a agressão proativa ou instrumental, enquanto a agressão retaliativa está mais correlacionada com o estágio de representação mental (viés atributório hostil). 

De um modo geral, as crianças depressivas tendem a julgar como mais positivas as respostas de retirada e isolamento, ainda que esperem menos resultados instrumentais positivos e mais resultados instrumentais negativos deste tipo de comportamento. Aparentemente, as crianças depressivas tendem a apoiar e se engajar respostas de retirada em função do fato de disporem de um repertório reduzido de respostas assertivas.  

VI - Processamento Social de Informação e Psicopatologia do Desenvolvimento 

As experiências sociais iniciais interagem com as restrições biologicamente embasadas quanto à capacidade de memória e de processamento neural de informação na construção de estruturas de conhecimento. Estas estruturas de conhecimento consistem de esquemas representativos das experiências prévias de vida, expectativas quanto aos eventos futuros e vulnerabilidades emocionais. Face a determinados estímulos sociais, estas estruturas de conhecimento organizam o processamento de informação pela criança em termos da atenção seletiva a determinadas características do evento-estímulo, representação mental destas características, acesso e avaliação das respostas possíveis, etc. Em função das experiências e disposições do indivíduo, o produto final do processamento regulado pelos esquemas cognitivos pode ser um comportamento desviante. O processamento de informação social cronicamente desviante pode culminar em diagnósticos psiquiátricos e de psicopatologia. O modelo proposto integra tanto as origens biológicas quanto experienciais e ambientais da psicopatologia. Os construtos de estruturas de conhecimento e padrões de processamento de informação descrevem os processos mentais concomitantes de psicopatologia e correspondem, respectivamente, aos níveis distal e proximal de eficácia causal. As redes neurais permitem modelar estes processos no nível neuronal. As origens da psicopatologia se relacionam tanto com as experiências individuais quanto com fatores genéticos e predisposições biológicas adquiridas. 

VII - Distúrbio de Conduta: Psicopatologia do Desenvolvimento 

Com respeito ao distúrbio de conduta, o modelo postula que as experiências precoces de abuso físico, exposição a modelos agressivos e vínculos inseguros com os cuidadores primários levam uma criança a desenvolver estruturas mnemônicas onde o mundo é representado como um local hostil, onde são necessárias respostas coercivas com o intuito de atingir os seus objetivos pessoais (Fgura 1). Mais tarde, quando a criança se confronta com estímulos provocativos tais como piadinhas dos colegas, brincadeiras rudes ou exigências dos adultos, estas estruturas de conhecimento fazem com que ela preste seletivamente atenção aos aspectos hostis, interpretando os estímulos sociais ambíguos como ameaçadores ao self. As redes associativas na memória da criança fazem com que ela acesse predominantemente respostas agressivas, as quais são também valorizadas como positivas, desencadeando a execução de respostas também agressivas. Experiências repetidas deste tipo acabam reforçando tais estruturas de conhecimento na criança, fazendo com que este padrão de processamento se automatize e acarretando o desenvolvimento de distúrbios de conduta.

Figura 1 - Modelo de processamento social de Dodge (1993) dos mecanismos de mediação nas psicopatologias internalzantes e externalizantes em crianças.

VIII -  Depressão: Psicopatologia do Desenvolvimento 

No caso da depressão, as experiências iniciais de vida só de perda interpessoal, de instabilidade ou de pressão para atingir objetivos irrealistas. Estes dois últimos fatores são mais prováveis se um dos progenitores também é deprimido. A partir destas experiências iniciais a criança desenvolve um esquema negativo do self e uma baixa auto-estima. Mais tarde, quando esta criança se defronta com perdas interpessoais ou fracassos, estes esquemas cognitivos fazem com que ela processe seletivamente os aspectos negativos destes eventos, atribuindo-os a causas internas, globais e estáveis. Aumenta então a probabilidade de que a criança acesse respostas depressivas da memória, comportamentos com afeto de tristeza, redução do nível de atividade e outros sintomas de depressão. O esquema negativo da criança e o padrão depressogênico de processamento informacional impedem que influências externas tais como o apoio familiar ou as evidências em contrário mitiguem os sintomas depressivos, contribuindo para que a criança se torne cronicamente depressiva. 

Assistência à saúde baseada em evidências e ensino de psicologia

Se a psicologia pode ser definida como a disciplina que estuda o comportamento e a experiência subjetiva, então a psicologia do desenvolvimento, ao se interessar pela constância e variação do comportamento/experiência subjetiva ao longo do ciclo vital, pode ser considerada uma versão microcósmica e dinâmica da psicologia geral.

A psicologia do desenvolvimento não pode, portanto, ater-se a objetivos puramente teóricos, devendo considerar também uma versão aplicada, ou seja, voltada à promoção do desenvolvimento humano. Um exemplo disto é a psicopatologia do desenvolvimento, área interdisciplinar que enfoca a psicopatologia como um dos êxitos possíveis do desenvolvimento, procurando identificar fatores de risco e de proteção, características situacionais e trilhas evolutivas que concorrem para a promoção da saúde mental ou psicopatologia. O estudo da psicopatologia do desenvolvimento objetiva, portanto, derivar diretrizes empiricamente fundamentadas para a promoção do desenvolvimento bem-sucedido, ou seja, da saúde física e mental.

A psicologia do desenvolvimento pode e deve desempenhar um papel importante como ciência básica subsidiando as decisões de políticas de saúde, educação e de promoção do desenvolvimento humano em geral. As relações entre ciências básicas e aplicação prática no âmbito da assistência de saúde podem ser concebidas a partir de uma filosofia denominada Assistência à Saúde Baseada em Evidências (ASBE). A ASBE pode ser definida como a utilização criteriosa e racional das melhores evidências empírico-científicas disponíveis no momento, em combinação com a experiência clínica individual para orientar o processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas.

A ASBE corresponde a uma tomada ética de posição, segundo a qual: a) É eticamente condenável tomar decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas) na ignorância das melhores evidências empírico-científicas disponíveis; b) O único modelo eticamente defensável para fundamentar as decisões clínicas é o método científico-natural ou método hipotético-dedutivo-experimental; c) A experiência clínica é necessária, porém não é suficiente para fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas, precisando ser continuamente integrada com as melhores evidências externas disponíveis; d) finalmente, a ASBE exige que os profissionais de saúde adquiram e exercitem efetivamente habilidades auto-didáticas de educação e reflexão crítica continuada sobre a própria prática profissional.

A ASBE pode ser praticada aplicando um algoritmo que envolve cinco passos: a) Definição do problema; b) Pesquisa bibliográfica sistemática; c) Avaliação crítica; d) Integração; e) Qualidade total.

Definição do Problema: A definição adequada do problema compreende pelo menos 4 componentes: a) Definição precisa, operacional, preferencialmente em termos de um modelo cognitivo-comportamental, do problema do paciente; b) Definição das intervenções e/ou variáveis (procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos considerados, fatores etiológicos, agravantes e/ou prognósticos, medidas preventivas etc.); c) Alternativas diagnósticas e terapêuticas disponíveis; d) Resultados esperados.

Pesquisa Bibliográfica Sistemática: O praticante da ASBE deve fazer um esforço para identificar e examinar as principais evidências bibliográficas disponíveis sobre o problema. A oferta e disponibilização de literatura científica sofreu um crescimento exponencial nos últimos anos, principalmente devido à popularização da Internet. A CAPES disponibiliza para as instituições públicas de ensino o banco de dados www.periodicos.capes.gov.br, o qual abrange milhares de periódicos científicos em todas as áreas do conhecimento. A pesquisa científica brasileira e latino-americana está disponível no endereço www.scielo.br. Buscas sistemáticas na literatura médica e psicológica podem ser feitas através da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Uma simples comparação da oferta e qualidade metodológica dos trabalhos disponíveis em português e inglês basta para convencer quanto à necessidade de dominar o idioma científico internacional, sob pena de desconhecer o estado atual da arte e, portanto, de não fundamentar a prática profissional em critérios eticamente defensáveis.

Avaliação Crítica: A literatura científica identificada deve ser estudada e avaliada quanto à sua validade e relevância. A validade abrange a adequação metodológica do estudo, considerando sua validade externa (representatividade da amostra) e interna (confiabilidade das inferências realizadas). A relevância diz respeito ao grau de pertinência das evidências disponíveis para a questão a ser resolvida.

Integração: Os resultados da pesquisa sistemática e reflexão crítica devem ser incorporados à prática profissional considerando tanto critérios objetivos quanto subjetivos. Os critérios objetivos respeito dizem à aplicabilidade prática das evidências ou procedimentos recomendados ao cliente ou amostra considerada. Os critérios subjetivos dizem respeito à aceitabilidade das intervenções ou recomendações pela clientela, considerando seus valores, conforto, satisfação do consumidor etc.

Qualidade Total: Os resultados da aplicação do algoritmo ASBE devem ser constantemente avaliados a partir de uma perspectiva de qualidade total. A avaliação da qualidade nos serviços de saúde é feita com base em um modelo tríplice que considera a estrutura, o processo e os resultados. Estrutura diz respeito aos recursos materiais (p.ex. equipamentos e testes) e humanos (qualificação dos profissionais) disponíveis. Processo é o aspecto relacionado ao grau de eficiência, conforto e evitação de efeitos colaterais com que os procedimentos são aplicados. Resultados dizem respeito ao impacto das intervenções sobre parâmetros objetivos (morbidade, mortalidade, desempenho físico e cognitivo etc.) e subjetivos (bem-estar subjetivo ou qualidade de vida relacionada à saúde etc.).


O que constitui a melhor evidência disponível?

As melhores evidências empírico-científicas disponíveis são concebidas a partir de um modelo hierárquico da qualidade metodológica das evidências científicas (vide Tabela 1). A hierarquia é estabelecida a partir da constatação de que somente os estudos experimentais permitem realizar inferências quanto a relações de causa-efeito. Em alguns domínios de pesquisa, entretanto, os estudos experimentais podem não ser exeqüíveis, podem ser eticamente inaceitáveis ou podem simplesmente não estar disponíveis. Considerações de ordem prática, ética e heurística sugerem a conveniência de hierarquizar a qualidade das evidências disponíveis, permitindo avaliá-la comparativamente a um modelo e permitindo, adicionalmente, identificar áreas em que evidências disponíveis são insuficientes e mais pesquisas precisam ser conduzidas.

Diretrizes

A utilização do algoritmo ASBE na revisão sistemática das evidências disponíveis por comitês de peritos permite a formulação de diretrizes para a prática profissional. As diretrizes para a prática profissional consideram a qualidade das evidências disponíveis e podem ser classificadas em três níveis: Padrões; Recomendações; e Opções. Padrões da Prática Profissional correspondem àquelas intervenções diagnósticas e terapêuticas para as quais existem evidências da mais alta qualidade metodológica (níveis I e II, vide Tabela 1). Padrões terapêuticos podem ser ilustrados por intervenções para as quais existem critérios de indicação e exclusão, bem como efeitos colaterais conhecidos com base em ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Do ponto de vista diagnóstico, os padrões correspondem a testes validados, ou seja referenciados a normas e com fidedignidade, (sensibilidade, especificidade) e custo-benefício conhecidos. Recomendações para a Prática Profissional consistem de procedimentos para os quais existem evidências muito fortes baseadas em mais de um estudo quase-experimental (ou estudo de diferenças individuais) com amostras e metodologias adequadas. Opções para a Prática Profissional são intervenções cujo utilização pode ser considerada, por exemplo, a partir de evidências oriundas de mais de um estudo de casos individuais com metodologia apropriada.

A aplicação do algoritmo ASBE na área da psicopatologia do desenvolvimento pode auxiliar na formulação de diretrizes quanto a fatores e situações de risco que possibilitem o desenvolvimento de instrumentos para a identificação de indivíduos cujo desenvolvimento esteja sob risco. Um exemplo seriam procedimentos para o diagnóstico precoce de autismo, o qual já pode ser feito em torno dos 18 meses de idade. O conhecimento das trilhas evolutivas ou fatores prognósticos pode contribuir para o estabelecimento de diretrizes quanto ao aconselhamento do processo educacional bem como do tratamento ou reabilitação de indivíduos ou populações sob risco. As evidências sobre a eficácia e custo-benefício relativo dos procedimentos de intervenção podem auxiliar, por exemplo, na esccolha das medidas educacionais a serem implementadas visando a estimulação/educação de uma criança portadora de transtornos do desenvolvimento, ou de modificações de estilo de vida destinasdas a promover o envelhecimento bem-sucedido.

A aplicação do algoritmo ASBE pode contribuir também para identificar e desmistificar estereótipos e preconceitos subjacentes às representações sociais do desenvolvimento humano. O desenvolvimento humano é, em grande parte, regulado pelo próprio indivíduo a partir de suas experiências, intuições, crenças e outras cognições sobre aspectos normativos do desenvolvimento, as chamadas representações sociais. Tais representações sociais podem desempenhar um papel gerador ou agravante de incapacidades para indivíduos trilhando vias menos usuais do desenvolvimento. O re-conhecimento, esclarecimento e aconselhamento ou educação quanto ao prognóstico e medidas preventivas representam um potencial não-despezível de intervenção psicossocial efetiva.


Roteiro para a Aplicação na Filosofia ASBE no Ensino/Aprendizagem de Psicologia do Desenvolvimento III (Adolescência, Idade Adulta, Velhice)

Temas Selecionados: Adolescência, Velhice

1. ASBE e Coleta de Material: O professor instrui os alunos na filosofia da ASBE. Os alunos recolhem material na imprensa escrita leiga sobre o tema selecionado (adolescência, p. ex.). Periódicos recomendados: jornais (Folha de São Paulo, Estado de Minas etc.), revistas semanais (Veja, Isto É, Época), revistas femininas etc. Problemáticas sugeridas: Violência, criminalidade, drogas, depressão, transtornos alimentares, sexualidade, gravidez, aborto, lazer, estudo, profissionalização etc.

2. Trabalho Preliminar em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco, selecionam um tema específico, fazem uma descrição da problemática e procuram identificar as representações sociais subjacentes às opiniões e recomendações expressas na imprensa leiga pelos jornalistas e peritos consultados.

3. Aulas Expositivas e Pesquisa Bibliográfica: O professor desenvolve o tema psicologia do desenvolvimento na adolescência sob a forma de aulas expositivas. Os alunos realizam uma revisão bibliográfica visando identificar, estudar e avaliar criticamente as evidências científicas disponíveis sobre o tema escolhido.

4. Trabalho Ulterior em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco e avaliam criticamente a correspondência entre os fatos, interpretações e opiniões relatados na imprensa leiga, ou seja as representações sociais veiculadas, e as melhores evidências científicas disponíveis.

5. Conclusões e Discussão em Grande Grupo: As conclusões são resumidas por escrito e discutidas em grande grupo.

O processo é repetido, na seqüência, com relação ao segundo tema proposto, ou seja, velhice.

Anosognosia após lesões hemorrágicas subcorticais do hemisfério direito

O termo anosognosia foi proposto por Babinski em 1914 para se referir ao fato de que muitos pacientes neurológicos, principalmente aqueles com lesões hemisféricas à direita, apresentam dificuldades para perceber conscientemente seus déficits. Uma das manifestações mais freqüentes de anosognosia é a impercepção da hemiplegia (geralmente esquerda), a qual foi descrita por Pick (1898) e posteriormente discutida por Anton (1899).

Manifestações de anosognosia, tais como a impercepção da hemiplegia, constituem geralmente um obstáculo ao processo de reabilitação neurológica. O uso de compensações ou exercícios funcionais requer a colaboração e motivação do paciente e, portanto, um certo grau de percepção do déficit.

Trabalhando na Universidade da Saúde em Toyoake, Japão, Miashita e cols. (1997) relataram os correlatos clínicos, neuropsicológicos e neurorradiológicos da impercepção da hemiplegia esquerda em pacientes com lesões hemisféricas hemorrágicas de localização subcortical.

Cinqüenta pacientes participaram do estudo (15 do sexo feminino), todos com lesões hemisféricas hemorrágicas à direita e atendidos até 30 dias após a instalação do íctus. A média de idade foi igual 58,2 anos (dp=10,6 anos). Todos os pacientes eram destros. A hemorragia foi localizada no putâmen em 28 casos e no tálamo em 22 casos.

Além de realizarem tomografia computadorizada do encéfalo e exame neurológico, os pacientes foram submetidos a uma mini-bateria de exame neuropsicológico e a um questionário sobre impercepção da heminegligência. Os testes neuropsicológicos utilizados foram: Mini-exame do Estado Mental; fluência verbal; digit span (ordem direta e inversa); teste Kana-hiroi (um teste de busca visual em que os 61 alvos são as cinco vogais japonesas apresentadas em meio a um texto narrativo com 406 letras). O diagnóstico de heminegligência visoespacial foi feito com base nos testes de bissecção de linhas, cancelamento de linhas e cópia de figuras, usando um critério que privilegiava a sensibilidade.

O questionário neuropsicológico utilizado para diagnosticar a impercepção da hemiplegia utilizou as seguintes questões: Você está com algum problema?; Por que você veio para cá?, Você está com alguma paralisia?; Você pode mover seus braços e suas pernas?; Por que você não está movendo esta mão ou pé (apontando para a parte paralisada do corpo)? A anosognosia foi considerada presente sempre que os pacientes negassem a paralisia, alegassem que não havia qualquer coisa de errado com eles, ou simplesmente dissessem que não estavam com vontade de mover o membro paralisado.

Dos 50 casos, a anosognosia foi diagnostica em 12 (24,0%). Em 9/28 casos com hemorragia putaminal foi observada anosognosia, enquanto 3/22 casos com hemorragia talâmica apresentaram anosognosia.

Não foi encontrada qualquer associação entre a presença de anosognosia e idade, sexo, modalidade de tratamento (cirúrgico ou conservador). Tampouco foram observadas associações entre a presença de anosognosia e o desempenho nos testes neuropsicológicos, considerando inclusive a presença de heminegligência ou apraxia construtiva.

O tempo médio decorrido entre o início do íctus e a avaliação comportamental foi igual a 22.26 dias para o grupo com anosognosia (dp=8.8) e 16.36 dias para o grupo sem anosognosia (dp=8.6, p < 0,05 pelo teste U de Mann-Whitney).

Do ponto de vista neurorradiológico foi observado que 1) as lesões dos pacientes com anosognosia comprometiam o membro anterior e joelho da cápsula interna, e 2) o volume de sangue era maior nos pacientes com anosognosia (média=48,2 ml, dp=27,2 ml) do que nos pacientes sem anosognosia (média=19,3 ml, dp=18,1 ml, p<0,05 de acordo com o teste U de Mann-Whitney).

A presença de anosognosia interferiu significativamente no processo de recuperação funcional dos pacientes. Para os casos com anosognosia a duração média de interação foi igual a 22,1 dias (dp=9,3 dias), enquanto os pacientes sem anosognosia tiveram alta em média após 13,6 dias (dp=11,7 dias). As atividades da vida diária foram avaliadas por meio do índice de Barthel, sendo o mesmo igual a 65.0 em média para os pacientes com anosognosia (dp=30,3) e igual a 85,0 em média para os pacientes sem anosognosia (dp=20.6, p<0,05 de acordo com o teste U de Mann-Whitney). Trinta e seis pacientes foram observados no follow-up. A anosognosia havia desaparecido após três meses em todos os casos.

Comentário: O estudo é de natureza eminentemente clínica, caracterizando-se pela sua simplicidade e relevância das informações obtidas. A impercepção da hemiplegia pode ser observada em até cerca de um quarto dos pacientes com hemorragias hemisféricas subcorticais à direita. A extensão do sangramento foi o único fator associado com o surgimento de anosognosia. A presença de anosognosia revelou-se um fator prognóstico na recuperação funcional. Os pacientes com anosognosia demoraram mais tempo a receber atenção neuropsicológica, necessitaram de tempos mais longos de hospitalização e apresentaram menos autonomia no que se refere ao funcionamento cotidiano. O desaparecimento dos sintomas de impercepção após três meses em cerca de 2/3 dos casos sugere que, ao menos quando causada por hemorragia, a presença de anosognosia tem maior potencial para interferir na fase aguda do processo de reabilitação.


Referência Bibliográfica
Maeshima, S., Dohi, N., Funahashi, K., Nakai, K., Itakura, T. & Komai, N. (1997). Rehabilitation of patients with anosognosia for hemiplegia due to intracerebral hemorrhage. Brain Injury, 11, 691-697.