O NEUROPSICÓLOGO DEVE SER UM HUMANISTA? ENTRE A CILA DA CIÊNCIA E A CARIBDIS DA ARTE

A resposta a esta pergunta é certamente positiva e tem implicações importantes para o atendimento neuropsicológico, mas precisa ser muito bem qualificada. Existem vários tipos de Humanismo, nem todos pertinentes e muitos até mesmo perniciosos à empreitada neuropsicológica.

Vou começar examinando as concepções de Humanismo que são menos importantes ao contexto no qual a pergunta deve ser situada. O Humanismo surgiu na Renascença como uma reação ao pensamento teocrático medieval. As pessoas se deram conta de que não precisavam de Deus para pensar por elas. Os humanos poderiam e podem pensar por conta própria, obviamente assumindo a responsabilidade por isso.

Para compreender a importância do Humanismo Renascentista basta comparar a nossa Civilização Ocidental com o Islã. O povo do Islâ ainda vive sob uma teocracia e não tem liberdade para pensar por conta própria sem incorrer no risco de heresia. O Humanismo Renascentista transformou o Ocidente e culminou no Iluminismo. O movimento iluminista erigiu a razão como critério último pelo qual o pensamento dos homens deve ser avaliado.

Não demorou muito tempo para que o Humanismo Renascentista-Iluminista passasse a ser severamente criticado. Paradoxalmente, foi o Humanismo que favoreceu o desenvolvimento vertiginoso da ciência e da técnica. Ao mesmo tempo, a ciência e técnica não trouxeram soluções definitivas para as angústias existenciais humanas. A ciência e a técnica elevaram o bem-estar humano a um patamar inaudito. Mas não tiveram o condão de amainar os sofrimentos mais profundos, existenciais, psicológicos.

Essa toada anti-humanista começou com Nietzsche, passou por Heidegger e Sartre e desembocou nos filósofos da Nova Esquerda, os estruturalistas, pós-estruturalistas, pós-modernistas e, atualmente, pós-humanos. A constatação básica é que a ciência não resolve os nossos problemas existenciais. Precisamos encontrar as soluções por conta própria e arcar com as responsabilidades. A ciência pode, até mesmo, ser do mal, uma vez que promove a desigualdade e relações assimétricas de poder.

Gradualmente, a crítica ao humanismo foi incorporada à luta política, à guerra ideológica de inspiração marxista. O humanismo passou a ser identificado como um mecanismo de dominação de classe, gênero etc. O ideal dos anti-humanistas contemporâneos é lutar para que o Mundo se adeque ao seu desejo.

Uma segunda vertente de crítica ao Humanismo-Iluminismo vêm da própria Psicologia científica experimental. Os estudos de Simon, Newell, Tversky e Kahneman e outros mostraram claramente que nem sempre os humanos resolvem seus problemas e tomam suas decisões da maneira mais racional possível. A racionalidade é mais a exceção do que a regra. A racionalidade é limitada, uma commodity em short supply. Grande parte dos processos cognitivos humanos consiste de heurísticas, de estratégias evolutivamente estáveis que quebravam o galho dos nossos ancestrais no ambiente em que a espécie evoluiu, que são aplicadas automaticamente, mas que nem sempre são adaptativas no contexto cultural contemporâneo.

Caimos  e fomos fundo no oba-oba da racionalidade e da ciência. Mas, ao mesmo tempo fomos gradualmente aprendendo a desconfiar delas. Ao mesmo tempo, não podemos mais viver sem elas. Ou alguém quer fazer a roda da História girar para trás? O búsilis é conciliar nossa racionalidade/cientificidade com as demandas emocionais evoluídas na espécie.

Cave at: Estas considerações iniciais sobre o Humanismo foram tiradas da minha própria cabeça. São sujeitas às distorções propiciadas pelas falhas de memória e vieses da ignorância. Eu não encontrei nenhum texto que analisasse as diversas acepções de Humanismos de uma maneira acessível e rápida. Que não me fizesse perder muito tempo para articular minhas próprias idéias.

Vamos então ao tipo de Humanismo que mais nos interessa. Há algumas décadas, quando comecei a dar aulas de Psicologia na  UFMG, um dentre tantos fenômenos que chamou minha atenção foram os dizeres que as calouras ostentavam nas suas camisetas de alunas de graduação em Psicologia. O povo escrevia assim nas suas camisetas: “Sou psicólogo, nada do que é humano me é indiferente”.

Esta frase é do dramaturgo e poeta romano Terêncio (195/185 aC – 159 aC). Além dessa frase, não sei nada mais sobre o tal Terêncio que tivesse chamado minha atenção. A frase é extremamente perigosa. Da minha parte, não subscrevo tudo que é humano. Tem muita coisa que é humana e que é uma porcaria ou que é do mal. Então, o tipo de Humanismo que subscrevo não é uma adoração acrítica do ser humano como tal.

A frase to Terência precisa ser nuançada porque existem também várias concepções do que significa ser humano. Tem a concepção rousseauniana, segundo a qual o homem é bom por natureza, sendo a sociedade que o corrompe. Tem também a concepção darwiniana, segundo a qual o homem não é nem bom nem mau. A natureza humana é caracterizada por adaptações evolutivamente estáveis que permitem tanto a cooperação quanto a competição, tanto o bem quanto o mal. Então, não dá pra subscrever “tudo que é humano” porque muita coisa que é humana é moralmente reprovável. Mas a própria competição não é um mal em si, mas uma força motriz da evolução natural, sexual e cultural. As coisas são muito mais complicadas.

O que as garotas procuram exprimir com essa frase é que elas não são indiferentes ao sofrimento humano. Que escolheram essa profissão de Psicologia porque empatizam com o sofrimento alheio e querem ajudar as pessoas a sair dos buracos em que se metem. Nesta acepção, o Humanismo pode ser compreendido como capacidade de mentalização, de empatia, de teoria da mente. E é precisamente esse o significado mais importante do mandado de que o neuropsicólogo seja um humanista. O neuropsicólogo precisa empatizar com o sofrimento e ajudar seus clientes a sair do buraco. Deve ser, portanto, um humanista.

Quais são os desafios colocados a este tipo de Humanismo? Aqui ressurge a tensão entre arte e ciência. A arte representada pela empatia e a ciência pela tecnologia. A Psicologia e a Neuropsicologia são também ciências. A Psicologia procura investigar empiricamente o comportamento e os estados subjetivos. A Neuropsicologia está interessada em investigar a relação entre comportamentos e estados subjetivos e o funcionamento do cérebro.

O aspecto artístico da Neuropsicologia pode ser traceado à definição hipocrática de Medicina como “arte de curar os males e aliviar o sofrimento”. Note-se que a definição não faz qualquer menção à ciência. E, além do mais, o termo “males” pode ter conotações morais ou mágicas, sendo ortogonal ao conceito contemporâneo de doença como um fenômeno natural, cientificamente analisável.

O conceito de Medicina como arte antecede em milênios o conceito de Medicina como ciência. A influência da ciência na Medicina começou a partir da Renascença, com a Anatomia de Vesalius e a Fisiologia de Harvey. Mas foi com a Patologia Celular de Virchow, no final do Século XIX que a Medicina se consolidou como ciência. A científização da Psiquiatria é bem posterior. A classificação científica das doenças mentais foi desenvolvida por Kraepelin no final do Século XIX, atingindo sua versão mais acabada com a Psicopatologia fenomenológica de Jaspers apenas na Década de 1940.

A Psicologia nem existia antes da segunda metade do Século XIX. A origem da Psicologia científica é sinalizada por Wundt em 1875 e James em 1890. É duvidoso afirmar que a Psicanálise freudiana tenha alguma coisa a ver, ainda que remotamente, com ciência. Está mais para arte do que para qualquer outra coisa.

Em anos recentes a cientifização da Medicina e Psicologia recrudesceu com o movimento da assistência à saúde baseada em evidências (ASBE). A idéia da ASBE é que os profissionais de saúde vem fundamentar suas prescrições diagnósticos e terapêuticas nas melhores evidências científicas disponíveis. Ou seja, a fundamentação científica tornou-se um mandado ético. Exercer a arte dissociada da ciência não é mais moralmente aceitável.

A investigação sobre a eficácia de diferentes formas de psicoterapia e suas indicações, bem como o surgimento de novas correntes de tratamento, tais como a análise aplicada do comportamento e a terapia cognitivo comportamental, ilustram esse movimento em direção à ciência na Psicologia aplicada.

As ciências da saúde, incluindo a Neuropsicologia, vivem uma tensão permanente e busca de equilíbrio entre arte e ciência. Por um lado, a fundamentação empírico-científica transformou-se em madado ético da assistência à saúde. Por outro lado, a tecnologização crescente da  saúde, o acúmulo vertiginoso de conhecimento e a proliferação de espacialidades contribuem para desumanizar a assistência. Desumanizar significa aqui despir as interações clinicas de empatia e calor humano, tornando-as ineficientes e insatisfatórias, tanto para profissionais quanto para clientes.

A desumanização da Psicologia é claramente testemunhada em certas concepções e aplicações superficiais da análise aplicada do comportamento e da terapia cognitivo-comportamental. Eu já senti vergonha alheia de alguns terapeutas cognitivo-comportamentais famosos que apresentam vídeos dos seus atendimentos em congressos. Percebe-se claramente que o cliente está constrangido, pouco à vontade. Que o terapeuta não se liga no cliente. Que a comunicação entre ambos não rola. O cliente parece privado de voz enquanto o terapeuta  recita a ladainha do seu manual. Isso é tanto mais paradoxal quanto resultados de algumas meta-análises sobre eficácia de terapia demonstram que o componente relacional é o ingrediente mais importante do sucesso terapêutico! Parece que esses caras pensam que tratamento significa engenharia do comportamento.

Os neuropsicólogos têm uma fama consagrada de “positivistas” da Psicologia, em função do seu compromisso com a ciência. Antes do advento dos métodos de neuroimagem funcional, a Neuropsicológia era um dos poucos métodos disponíveis para investigar de forma não-invasiva as relações entre cérebro e comportamento em humanos. A Neuropsicologia estava no forefront do progresso científico em ciência cognitiva. A situação mudou radicalmente com o surgimento da neuroimagem funcional e outras técnicas mais sofisticadas ainda, tais como estimulação transcraniana. O papel heurístico da Neuropsicologia se reduziu acentuadamente.

Ao mesmo tempo, cresceu a dimensão aplicada da Neuropsicologia. O mandado de usar o conhecimento científico com o intuito de aliviar o sofrimento humano. Isso impõe aos neuropsicólogos o desenvolvimento e cultivo de habilidades interpessoais, de empatia e de reconstrução fenomenológica dos estados mentais dos seus clientes. É nesse sentido que o neuropsicológo precisa ser um humanista.

O grande desafio é definir quais são essas habilidades éticas e empáticas que caracterizam a qualidade relacional de um atendimento clinico e como desenvolvê-las e cultivá-las. Tanto a empatia quanto a ética são sujeitas a uma variabilidade interindividual cuja origem é, em grande parte, genética.Mas tanto a empatia quanto a ética podem ser aprendidas e precisam ser cultivadas.

Uma das coisas que mais me impressiona são os psiquiatras autistas que conheço. Sim, existe isso. Tem um monte de psiquiatra autista por aí. E alguns muito bem sucedidos, adorados por seus clientes. O grande mistério é que como essas pessoas desenvolveram as habilidades clinicas que lhes permitem atender seus clientes com êxito. A existência de psiquiatras autistas sugere que, apesar de suas limitações empáticas, alguns profissionais conseguem desenvolver as habilidades clinicas necessárias.

Será que o atendimento clinico pode ser comparado a um grande teatro? No qual basta cada um desempenhar o papel que lhe cabe, sem considerar a autenticidade dos sentimentos envolvidos? Não acredito que isso seja viável. O atendimento clinico somente será satisfatório quando a empatia for genuina. Psiquiatras autistas conseguem, portanto, desenvolver empatia. A empatia está ao alcance de quase todos, inclusive dos autistas. Com método e perseverança. Acho que só os psicopatas são privados de empatia.

Por um lado, tem um monte de psicoterapeutas e neuropsicólogos por aí, que são uns verdadeiros “engenheirões” do comportamento. Profissionais que executam seu métier de forma superficial e mecânica. Reduzindo à psicoterapia aos exercícios de manual ou a avaliação neuropsicológica à psicometria. Por outro lado tem correntes de pensamento existenciais-humanistas ou psicanalíticas que rejeitam a relevância da ciência para o processo clinico.

É, portanto, entre a Cila da ciência e a Caribdis da arte que o neuropsicólogo precisa exercer seu métier. O método para a aquisição de habilidades científicas é bem conhecido. Precisa sentar o e estudar. Desenvolver habilidades empáticas é um processo mais complexo. Parece que o caminho mais viável é o atendimento supervisionado.

DEVANEIOS DE UM SUBURBANO

Moro na Roça, como se diz aqui em BH. Pelo que entendi, do que me contaram, tudo o que fica depois do fim da linha do antigo bonde Pampulha é a Roça. Moro encostado na UFMG, mas a doze quilômetros do Pirulito da Praça Sete. Aqui na Roça tem alguns problemas. Já tem uma cracolândia. Tem uma motelândia, que é resquício justamente dessa era na qual o bairro Santa Branca ficava muito além dos confins da cidade, ou seja, da Barragem da Pampulha. De tempos em tempos ficamos sabendo de algum assalto. Mas os vizinhos se conhecem e as pessoas sentam no cordão da calçada para conversar no fim da tarde. Esse, aliás, é um costume bem mineiro. Lá no interior do Rio Grande do Sul o pessoal também senta na calçada no final da tarde para tomar chimarrão. Mas a turma lá  tem umas cadeirinhas de alumínio apropriadas para isso. Sem precisar assentar no meio fio.

Adoro ler Machado de Assis e Lima Barreto. Adoro a descrição que eles fazem da vida nos subúrbios do Rio de Janeiro no início do Século XX. Minha imaginação se povoa de nomes como Méier, Cascadura, Mata-Cavalos, Cosme Velho etc. Nomes que não me dizem nada geograficamente, mas que remetem a uma vida pequeno-burguesa, regrada pelos horários de bonde, por valores ocidentais no meio do Trópico selvagem e pelas boas e velhas relações de vizinhança.

A desvantagem de morar na Roça é ficar longe do fervo. Para ir a um teatro, cinema ou consulta médica é uma viagem. Não tem uma barbearia decente aqui por perto. Mas tem passarinho cantando de manhã cedo na minha janela: bem-te-vis, sabiás, rolas, maritacas etc. Aqui em casa já apareceram micos, gambás, cobras entre outros habitantes da floresta.

Como disse, aqui fica longe de tudo. Meu cinema preferido é o Belas Artes. Mas fica lá no Centrão. Dá uma preguiça nos fins de semana. Principalmente quando o mormaço bate enquanto a chuva não vem. Acabo índo ao cinema no shopping de subúrbio mesmo. A moda agora é versões dubladas dos filmes. No último domingo fui assistir ao filme do Tim Burton, “O orfanato da Srta. Peregrine para crianças peculiares”.

O filme é poderoso. É daquele tipo sobre o qual a gente sai conversando do cinema. Portentoso, delirante, genial e toda uma chuva de adjetivos. Mas o que me interessa aqui hoje não é o filme. Mas sim, o que aconteceu na saída do cinema. A Raquel estava na caixinha eletrônica pagando o estacionamento e eu vi passar uma família. Pai, mãe, dois filhos, menino de dez anos e menina de seis anos. A mãe estava abraçada ao menino e lhe explicava o filme. Dizia assim: “ É uma metáfora da Segunda Guerra Mundial ...”

Fez-me um bem danado ouvir aquela mãe explicando o filme para seu filho. A princípio fiquei um pouco chocado com a crueza e a simplicidade com que ela disse na lata que é uma metáfora da Segunda Guerra. Claro que é. Mas não sei se eu teria coragem de falar isso de modo tão óbvio. O filme do Tim Burton do qual eu mais havia gostado até o momento é o Big Fish. Uma expressão fantástica do amor paternal. No filme da Srta. Peregrine temos o amor de um avõ pelo neto, o amor de um homem pela sua família de adoção, pelo seu país, pela sua família etc. Tem os monstros também. Que podem ser os nazistas. Mas podem ser também os terroristas islâmicos, os burocratas da União Européia. E tem o povo peculiar da ilha...

Fiquei me lembrando de quando nossos filhos eram pequenos e a Raquel e eu os levávamos para assistir Harry Potter. Nossos filhos foram criados com uma ração intelectual à base de Harry Potter. Era gostoso demais. A primeira vez que eles viram o Voldemort aparecer taparam os olhinhos. Os filmes rendiam conversas e leituras em voz alta. Quase como se fossem os serões da Dona Benta.

A senhora essa da metáfora da Segunda Guerra não parecia ser rica. Era mais para modesta, mas decente. Talvez seja professora. Por que essa cena me tocou tanto? A alegria e o conforto que senti talvez se devam ao fato de constatar que, numa época de achincalhamento de valores, da família, de desprezo pela História Ocidental e pela Gramática da Língua Portuguesa, numa época em que as crianças não nascem nem meninos nem meninas, mas sabe-se lá o quê, numa época em que impera o crime do bem etc., ainda tem uma mãe suburbana tentando educar seu filho. O Brasil não pode estar perdido.

O NEUROPSICÓLOGO DEVE SER UM GRILO FALANTE? MÁXIMAS DO ACONSELHAMENTO NEUROPSICOLÓGICO

Dizer que o neuropsicólogo deve ser um grilo falante significa enfatizar o componente de aconselhamento da avaliação neuropsicológica. Mas é uma metáfora que tem seus riscos. A avaliação neuropsicológica tem muitas finalidades, tais como diagnóstico, prognóstico e aconselhamento etc. O aconselhamento é o modo como o neuropsicólogo auxilia a pessoa a compreender a natureza do seu problema, a  interpretá-lo à luz do conhecimento científico, a identificar quais são as  possibilidades de enfrentamento e os recursos disponíveis, quais são as decisões que precisam ser tomadas e quais consequências possivelmente associadas a cada opção etc. Enfim, o aconselhamento é a intervenção acoplada à avaliação neuropsicológica que permite informar as decisões a serem tomadas pelo cliente, por sua família e por outros profissionais.

O aconselhamento é uma forma de intervenção breve e não diretiva e deve ser um componente obrigatório da avaliação neuropsicológica. Não é de muita serventia fazer uma série de testes, levantar escores e conferir nas normas, se os resultados não são integrados numa hipótese diagnóstica, a qual é então submetida a um escrutínio de validação. Efetuado o diagnóstico, o significado do mesmo precisa ser transmitido aos consumidores do relatório neuropsicólogo. É nisso que consiste o aconselhamento. O aconselhamento é a cereja do bolo e pode ser sistematizado através de algumas máximas:

1.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER BREVE.

A avaliação neuropsicológica, incluindo o aconselhamento tem uma duração ótima. A avaliação neuropsicológica não pode ser muito curta. Pode-se pensar assim. Os testes e observações realizados constituem amostragens do comportamento do cliente. Não é recomendável amostrar o comportamento do examinando em apenas uma ocasião. A pessoa pode estar receosa, pode estar cansada, seu comportamento pode ser intermitente, pode variar ao longo do dia ou em função da tarefaetc. A variabilidade de desempenho é uma característica importantíssima do TDAH. Atenção individualizada e tarefas desafiadoras são motivantes e promovem engajamento. Com a repetição e aumento do grau de dificuldade podem vir o tédio ou a ansiedade de desempenho. Então é preciso amostrar o comportamento do probando ao menos umas duas vezes, procurando variar as circunstâncias e o tipo de tarefa apresentada.

Mas a avaliação não pode se prolongar por muito tempo. Os clientes com nível educacional mais baixo não conseguem distinguir bem avaliação de terapia. Freqüentemente as mães relatam que o menino melhorou após começar a avaliação. E isso acontece e decorre da atenção positiva que a criança recebe durante a avaliação. As crianças com dificuldades de comportamento e/ou de aprendizagem recebem pouca atenção de boa qualidade dos adultos. A atenção dos adultos geralmente se fixa no problema de comportamento ou de aprendizagem. Assim, não é surpreendente que a criança mude de atitude ao receber atenção de boa qualidade, individualizada, de um adulto que lhe é simpático e estimulante.

Uma avaliação muito demorada acarreta também consigo problemas relacionados ao aprofundamento do rapport e desenvolvimento de transferência e contratransferência. Pode ficar difícil na hora do desmame. Na hora de encaminhar a criança e a família para algum tipo de tratamento. No início, algumas crianças se mostram receosas frente aos testes. Mas, com o passar do tempo, muitos adquirem gosto pelas atividades. E ficam frustradas quando lhes é comunicado que não precisarão mais retornar.

A duração excessiva do processo de avaliação é um dos principais problemas que enfrentamos quando os alunos de graduação estão na fase inicial da sua aprendizagem. Muitas vezes a anamnese precisa ser refeita porque ficaram faltando informações ou porque as informações obtidas não são conclusivas. Freqüentemente também testes adicionais precisam ser aplicados em função das  hipóteses levantadas, com os quais os alunos não estão familiarizados. Assim, sendo, algumas vezes o processo de avaliação pode se prolongar por um semestre letivo inteiro. Isso é péssimo. Não existe uma regra fixa. Mas uma boa avaliação deve durar de três a cinco ou no máximo seis sessões: uma entrevista de anamnese, três sessões de testes e uma entrevista de aconselhamento.

Uma avaliação muito curta é superficial, amostra inadequadamente o comportamento e induz a erro. Uma avaliação muito prolongada favorece o desenvolvimento de transferência, que precisará ser elaborada posteriormente. E esse não é o objetivo da avaliação neuropsicológica. A intervenção associada à avaliação neuropsicológica é o aconselhamento.

2.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER NÃO-DIRETIVO.

O neuropsicólogo não precisa ser uma tela em branco sobre a qual se projetam os anseios do cliente, mas deve procurar ser o menos diretivo possível. Isso nem sempre funciona. Mas é um ideal a ser almejado e perseguido sempre que possível. O ideal contemporâneo é a assistência colaborativa de saúde (Haase, 2009a,b, von Korff et al., 1997). Segundo o modelo colaborativo, o paciente deve funcionar como um membro da equipe multiprofissional. O paciente deve ser informado e deve participar ativamente no processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas. O ideal de assistência colaborativa à saúde se coaduna com os princípios bioéticos de autonomia e decisão informada (Beauchamp & Childress, 2002).

A assistência colaborativa de saúde é extremamente importante no caso das doenças crônicas, como é a maioria dos problemas neuropsicológicos. Os problemas de saúde nesses casos têm repercussões multisistêmicas, necessitam atendimento multiprofissional e, frequentemente, decisões difíceis precisam ser tomadas considerando riscos, benefícios, disponibilidade de serviços, custo financeiro, afetivo e esforço etc.

Assim sendo, o aconselhamento deve ser não-diretivo no sentido de que o neuropsicólogo não deve prescrever o que o cliente deve fazer ou deixar o fazer. O papel do neuropsicólogo deve ser mais psicoeducativo, esclarecendo a natureza do problema, mapeando as opções de diagnóstico e tratamento, a disponibilidade de serviços, o prognóstico e o custo e as consequências associadas às decisões eventualmente tomadas.

Esse modelo funciona muito bem com pessoas educadas e com capacidade de insight. Seus resultados podem ser contraproducentes em indivíduos com menor educação formal e menor capacidade de insight. Nesses casos o neuropsicólogo pode e deve ser mais diretivo. O não-intervencionismo excessivo pode causar confusão e aumentar o sofrimento do cliente e da família. Por vezes, as pessoas precisam receber uma orientação mais diretiva para se sentirem mais seguras.

O modelo não-diretivo, colaborativo de assistência se coaduna muito bem ainda com o movimento da psicologia positiva, o qual chegou à neuropsicologia também (Randolph, 2013). A idéia subjacente à psicologia e neuropsicologia positivas é que há necessidade de desenvolver uma agenda positiva para o caso das doenças crônicas, Uma agenda que focalize as possibilidades de desenvolvimento pessoal e promoção da qualidade de vida, retirando atenção das limitações e deficiências.

O movimento da assistência positiva de saúde se baseia  na observação de que muitas vezes e paradoxalmente até, as pessoas mantém ou recuperam sua qualidade vida mesmo face a situações ou condições de  saúde muito adversas. Albrecht e Devlieger (1999) cunharam o termo “paradoxo da incapacidade” ou “paradoxo da felicidade”. Ou seja, a pessoa mantém o nível de funcionamento e o seu bem estar apesar de todas apostas em contrário.

A manutenção da qualidade de vida face a deficiências pode ser explicada por diversos mecanismos de coping, tanto ativos quanto passivos. O engajamento ativo no cuidado da sua própria saúde, a participação na equipe multiprofissional e a ajuda a outros pacientes afetados constituem um importante mecanismo de enfrentamento (Schwartz & Sendor, 1999). Outro mecanismo é a “response shift” ou recalibração dos parâmetros pelos quais o bem estar é aferido. À medida que as incapacidade vão se acumulando, o indivíduo pode ir recablibrando suas expectativas, mudando seus critérios de performance e engajamentos. O engajamento pode ser retirado de uma atividade que se tornou impossível para uma que permanece viável  e promove o desenvolvimento pessoal (Schwartz et al., 2007).

É realmente surpreendente o número de pacientes com doenças crônicas que conseguem manter seu funcionamento e bem estar apesar da adversidade. Mas nem todos conseguem (Vasconcelos et al., 2010). E pode ser inútil e até mesmo desumano desenvolver no paciente a expectativa ou obrigação de manter-se ativo e funcional, de ser um vencedor apesar de toda adversidade (Schwartz, 2000). Algumas pessoas simplesmente não conseguem. Não conseguem porque sua educação, inteligência, regulação emocional, capacidade de insight etc. simplesmente não permitem. Nesses casos, o neuropsicológico precisa ser um pouco mais diretivo, para não sobrecarregar o cliente e sua família.

3.    O ACONSELHAMENTO DEVE SER UMA FORMA DE PSICOEDUCAÇÃO.

Fico muito feliz quando a mãe me fala assim: “Você me ajudou a compreender melhor a minha filha”. O objetivo último da avaliação neuropsicológica é que os diversos consumidores do relatório compreendam melhor o funcionamento do cliente, seus receios, suas limitações e potencialidades.

A dimensão psicoeducativa é intrínseca ao aconselhamento neuropsicológico. A professora encaminha e/ou os pais trazem uma criança à consulta porque a mesma não se comporta ou não aprende conforme a expectativa dos adultos. Modelos e rótulos da psicologia intuitiva são utilizados para se referir   ao  indívíduo e aos sintomas. Freqüentemente se escuta que a criança é lerda, que é burra, que não aprende, que não se esforça, que é preguiçosa, que tem problema de caráter etc. Essas interpretações selvagens, folk-psychologicas, podem ser bem dolorosas para os pais e para a criança, aumentando também o risco de que a professora se sinta desamparada.

A missão do neuropsicólogo é ajudar o indivíduo e a família a reconstruírem sua biografia, de modo que seja pessoal e socialmente aceitável e promotora do crescimento e desenvolvimento pessoal. É muito importante, por exemplo, que a criança, a família e a professora desenvolvam a compreensão de que uma criança com dislexia tem inteligência normal e que seu problema é circunscrito a um sistema neurocognitivo muito delimitado. No caso do TDAH ajuda muito compreender que se trata de uma dimensão da  personalidade associada a dificuldades para postergar a recompensa e não a uma falha de caráter ou déficit cognitivo.

Está muito em voga a crítica da neuropsicologia como medicalização do ensino (Frias & Júlio-Costa, 2013). Ouve-se que os problemas da educação são de natureza sistêmica e política, relacionados à desigualdade social e mecanismos de opressão dos mais pobres etc. etc. Segundo essa cantilena é condenável rotular a criança, atribuindo-lhe responsabilidade por problemas estruturais sociais.

A perspectiva neuropsicológica é distinta. O diagnóstico não deve se restringir à “rotulação”, seja lá o que isso signifique. O aconselhamento é parte inerente ao diagnóstico. E o aconselhamento envolve esse processo de reconstrução da biografia, de criação de uma versão que seja cientificamente informada e pessoal e socialmente aceitável.

A psicoeducação é componente que permite ao indivíduo e à família compreenderem a natureza do problema, aumentarem seu auto-conhecimento, identificarem seus pontos fortes e fracos, tranquilizarem-se quanto ao prognóstico, identificarem os recursos e opções disponíveis quanto ao ao tratamento etc.

A neuropsicologia faz parte sim do aparelho ideológico do estado. A neuropsicologia faz parte do sistema mais amplo de saúde, cuja finalidade é auxiliar as pessoas a enfrentarem suas mazelas. O neuropsicológico está investido sim de um poder e deve assumí-lo. Trata-se do “poder de Esculápio”. Ou seja do poder de absolver culpas e amainar ansiedades à  luz do conhecimento científico e da empatia. A compreensão é o primeiro passo para o alivio do sintoma.

4.    O ACONSELHAMENTO DEVE SE FUNDAMENTAR EM UMA INTERPRETAÇÃO FENOMENOLÓGICA.

Também fico muito feliz quando a mãe me fala assim: “É impressionante como você conseguiu descrever tudo no relatório com fidelidade ao que eu disse. Com as minhas próprias palavras”. A fenomenologia aqui é aquela fenomelogia descritiva dos sintomas de Karl Jaspers e não a fenomenologia de Edmund Husserl (Oyebode, 2015).

O aconselhamento somente vai funcionar se o neuropsicólogo conseguir entender a percepção e compreensão que o cliente tem dos seus próprios problemas, seus sentimentos preocupações, seu interesses, limitações etc. É preciso reconstruir o mundo a partir da perspectiva do cliente para poder ajudá-lo.

Falar isso é uma obviedade. Deveria ser desnecessário. Infelizmente não é.  A julgar pelo número de famílias que passam por diversos neuropsicólogos sem que tenham encontrado um rumo. Uma falácia frequente na neuropsicologia é aquilo que pode ser chamado de a “ilusão dos números”. Ou seja, a crença de que a avaliação neuropsicológica se reduz a um processo objetivo de aplicação de testes, levantamento de escores e conferência de um referencial normativo.

Nada mais errado. Os testes são sujeito a erros, sistemáticos e não sistemáticos. Os escores nos testes não dizem nada, a menos que sejam interpretados à um luz de um referencial neurocognitivo. Os testes neuropsicológicos constituem apenas uma tentativa honesta de aumentar a fidedignidade das medidas e de operacionalizar o teste de hipóteses diagnósticos da maneira mais formal possível.

Mas, por si só, os escores dos testes podem não ter quaisquer implicações para o aconselhamento, para aquilo que o cliente e a família podem ou devem fazer. Para compreender aquilo que pode funcionar e aquilo que pode não funcionar. As intervenções neuropsicológicas são complexas e exigem capacidade de insight e cooperação por parte do cliente e/ou da família. Isso somente é possível quando o neuropsicológico realmente conhece aquela pessoa, sem reduzí-la a um padrão de escores preservados ou deficitários. As ferramentas para isso são clinicas e consistem pura e simplesmente da empatia e da fenomenologia.

A fenomenologia pode ser aprendida através do estudo de livros como o de Oyebode (2015) e supervisão clinica. A grande questão diz respeito à possibilidade de se aprender e desenvolver a empatia, a compaixão e o interesse genuíno. Eu tendo a acreditar que sim.

Os profissionais de saúde precisam também se resguardar contra o desenvolvimento de “calos no coração”, lidando diuturnamente com tanto sofrimento. Tem um estudo muito bacana que explica como isso é possível e se chama: “helping others, helps oneself” (Schwartz & Sendor, 1999). Uma das razões pelas quais as profissões de saúde são tão atrativas é que a melhor maneira de ajudar a si próprio, pode ser ajudar a outrem. A caridade é um componente importante da clinica e precisa ser cultivado. Todo encontro clinico é uma experiência humana. Eu fico satisfeito quando posso gostar dos meus pacientes e quando aprendo alguma coisa com eles. E sempre aprendo muito. Só fico chateado quando não consigo gostar, não consigo empatizar. E, às vezes não consigo. Nesses casos, é melhor que os clientes sejam atendidos por outras pessoas. Vocês podem não acreditar, mas eu também sou humano. Até eu tenho minhas emoções e sentimentos. Agora só falta fazer que nem os alunos do primeiro ano de graduação em psicologia e andar por aí com uma camiseta onde se lê: “Nada do que é humano, me é estranho”.

O neuropsicológo deve ser um grilo falante: Sim, na medida em que conseguir dar bons conselhos. Mas ao mesmo tempo, não pode ser tão chato quanto o grilo falante. O animalzinho irritante, sô!. Mania de dar liçãode moral nos outros. Quando eu era pequeno, eu detestava o grilo falante. O neuropsicólogo não deve ser um moralista.

Referências

Albrecht, G. L., & Devlieger, P. J. (1999). The disability paradozx: high quality of life against all odds. Social Science & Medicine, 48, 977-988.

Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2002). Princípios de ética biomédica (4ª. ed.). São Paulo: Loyola.

Frias, L., & Júlio-Costa, A. (2013). Os equívocos ea certos da campanha "não à medicalização da vida". Psicologia em Pesquisa UFJF, 7, 3-12.

Haase, V. G. (2009a). O enfoque biopsicossocial na saúde da criança e do adolescente. In V. G. Haase, F. O. Oliveira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 29-65). Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

Haase, V. G. (2009b). O desenvolvimento humano como busca de felicidade. In V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 601-635). Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4).

Oyebode, F. (2015). Sims' symptoms in the mind. Textbook of descriptive psychopathology (5th. ed.) Edinburgh: Saunders Elsevier.

Randolph, J. J. (ed.) (2013). Positive  neuropsychology. Evidence-based perspectives on promoting cognitive health. New York: Springer.

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