A LÓGICA DA COMUNICAÇÃO E COOPERAÇÃO NA ANAMNESE

A história clinica é realizada em uma entrevista na qual o cliente relata os seus sintomas, contextualizando-os na sua história de vida.

Anamnese quer dizer através da memória. Na entrevista de anamnese o examinador atiça a memória do cliente, para que este se recorde e comunique as informações que possam ser relevantes para o diagnóstico neuropsicológico.

O sucesso da comunicação interpessoal na anamnese depende de vários fatores. Geralmente se fala em rapport, ou seja, no estabelecimento de uma relação empática, colaborativa, entre o cliente e o profissional.

Várias técnicas podem ser usadas para propiciar a construção do rapport, tais como os “cinco minutos para o paciente” (Bálint & Norrell, 1986) e “o que mais?” (Barrier et al., 2003). As técnicas ajudam, mas não substituem a empatia e o interesse genuínos.

Uma entrevista clinica é um exercício em teoria da mente. Requer a capacidade de interpretar fenomenologicamente os sintomas em termos das categorias diagnósticas da neuropsiquiatria e de interpretar fenomenologicamente o mundo na perspectiva do cliente. Ou seja, reconstruir a percepção que o cliente tem da realidade e o significado que atribui aos sintomas e o impacto que as dificuldades têm no seu funcionamento e adaptação psicossocial.

Um princípio importante é acreditar no relato do paciente. Acreditar que tudo o que a mãe está relatando é verdade. Isso é justificado pelo Princípio da Cooperação de Grice (1975). A idéia é que na interação verbal que caracteriza a anamnese, as pessoas querem se comunicar de forma honesta.

 

A condução da entrevista de anamnese se norteará pelo princípio da cooperação e máximas derivadas: os interlocutores querem se comunicar da melhor maneira possível e manter a comunicação. Segundo Grice, os interlocutores precisam "Make your contribution such as it is required, at the stage at which it occurs, by the accepted purpose or direction of the talk exchange in which you are engaged."

O objetivo da anamnese é formular um diagnóstico que propicie algum tipo de ajuda ao cliente. O cliente precisa ser sincero na comunicação das informações e o examinador deve zelar para que o cliente se sinta à vontade e confiante de que suas contribuições à comunicação serão respeitadas e valorizadas.

A maioria dos pacientes quer se comunicar honestamente com o neuropsicólogo. A primeira hipótese do neuropsicólogo deve sempre ser de que os sintomas relatados pelos clientes são genuínos e não forjados ou resultantes de fantasias.

Algumas vezes as pessoas mentem, fantasiam ou simulam sintomas. Mas essas situações são mais a excessão do que a regra. Os clientes procuram ajuda porque estão sofrendo e, na maioria das vezes, são sinceros. Um diagnóstico falso positivo - acreditar no cliente quando o mesmo mente - tem conseqüências menos graves do que um diagnóstico falso negativo – não acreditar no cliente quando o mesmo é sincero. É mais grave interpretar um sintoma genuíno como simulação do que um sintoma forjado como verdadeiro.

O Princípio da Cooperação pode ser interpretado como um caso particular do altruísmo recíproco (Ridley, 1998, Wright, 1994). O altruísmo recíproco é o cimento evolucionário que liga as pessoas de forma cooperativa. A dinâmica evolutiva social da espécie humana envolve tanto cooperação (principalmente intragrupo) quanto competição (principalmente intergrupo).

Grupos de cooperadores promovem sua aptidão evolutiva e aumentam a probabilidade de o seu pool de genes ser transmitido entre gerações sucessivas. O instinto básico na espécie é sempre então, se comunicar, cooperar, acreditar nas pessoas.

Mas os cooperadores são vítimas em potencial dos trapaceiros. Ou seja, de pessoas que desejam tirar vantagem, ludibriando os outros sem fazer sua parte. Em função disso, os cooperadores evoluiram heurísticas de detecção de trapaceiros, que os impedem de cair no conto do vigário.

Uma das principais e mais eficazes heurísticas contra os trapaceiro é o altruísmo recíproco. Numa interação social, os parceiros sempre devem acreditar que os outros agem bona fide. O altruísmo reciproco funciona quando as interações são repetidas. Se da primeira vez o indivíduo A foi cooperativo e o indivíduo B não reciprocou, da segunda vez o altruísta recíproco vai se abster de ajudar o egoísta.

Mas, se os cooperadores desenvolveram estratégias de detecção de trapaceiros e altruísmo recíproco, os trapaceiros por sua vez foram evoluindo estratégias cada vez mais sofisticadas para atingir seus intentos malévolos. Uma das mais poderosas é o auto-engano (Trivers, 2011). Se o trapaceiro acredita na veracidade das suas mentiras e simula suas más-intenções em bondade ele aumenta sua chance de não piscar na hora H e obter êxito no seu logro. O auto-engano é a heurística subjacente ao moralismo, uma das estratégias mais eficientes de controle social.

A entrevista de anamnese não é uma interação social que se esquive dessa corrida armamentista entre cooperadores e trapaceiros. Os motivos para os clientes não serem sinceros são múltiplos. Os sintomas neuropsicológicos ou os fatores de risco que a eles conduziram podem envolver vivência e comportamentos bem constrangedores. O cliente pode não se sentir à vontade e omitir detalhes que eventualmente sejam importantes para o diagnóstico. O remédio aqui é a empatia, a confiança.

Noutras circunstâncias, os clientes podem estar fantasiando ou atuando. O examinador precisa avaliar com precisão a percepção que o cliente tem da realidade. Em um número felizmente menor de casos os clientes podem estar agindo de má-fé. Nesses casos a contra-transferência, o sexto sentido é a ferramenta principal à disposição do examinador.

O importante é compreender que consiste em falta grave por parte do examinador não acreditar no paciente. Consiste em uma falta de respeito que deve ser evitada a todo custo. Em princípio, os clientes não mentem. A menos que mintam. Mas o ônus de detectar a trapaça, a fantasia ou a atuação recaem sobre o examinador, o qual deve ser muito criterioso.

Atribuir os sintomas à ansiedade da mãe ou da criança, sem um processo mais detalhado de busca por evidências e teste de hipóteses é uma falta gravíssima. Todos nós já passamos por essa ou situações parecidas. É doloroso, incomoda muito. Infelizmente é comum que se vá a um médico e o mesmo desdenhe dos sintomas como resultantes de ansiedades ou fantasias. Em casos mais graves ainda, alguns médicos fingem que fazem uma ausculta cardíaca ou pulmonar. Será que esses profissionais são tão idiotas que não lhes passa pela cabeça que, por mais ignorantes que sejam, os pacientes percebem a trapaça?

Recentemente tem acontecido uma coisa irritante comigo. Meus cabelos andam bem brancos. Talvez seja por causa disso que muitas secretárias ou médicos plantonistas de serviços de urgência se sintam no direito de me tratar como se eu fosse um ignorante ou demenciado. Adotando atitudes paternalistas em relação a mim e me explicando o óbvio, insultando a minha inteligência e faculdades intelectuais.

Infelizmente, o respeito e a sinceridade são commodities cada vez mais  escassas na assistência à saúde. A neuropsicologia é uma área nova de atuação profissional que terá mais sucesso quanto mais fugir desse vício da falta de empatia e autenticidade.

O Príncípio da Cooperação é, então, um pilar de uma anamnese bem feito. Do Princípio da Cooperação, o Grice derivou uma série de máximas. As máximas de Grice podem facilmente ser adaptadas para o contexto da entrevista clinica em neuropsicologia:

1.  Qualidade: Ser respeitoso e demonstrar tato, mas ser sincero e acreditar na sinceridade do cliente;

2.  Modo: Ser organizado, ético e empático e otimista;

3.  Relevância: Focar no que interessa;

4.  Quantidade: Não sobrecarregar o cliente com informações ou preocupações desnecessárias.

Talvez essas regrinhas sejam óbvias demais, ou mais facilmente formuáveis do que obedecidas. Mas se elas não fossem explicitadas, quais seriam as diretrizes?

Referências

Bálint, E. & Norell, J. S. (1986). Seis minutos para o paciente. Rio de Janeiro: Manole.

Barrier, P. A., Li, J. T. C.  & Jensen, N. M. (2003). Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clinic Proceedings, 78, 211-214.

Grice, H. P. (1975). Logic and conversation. Syntax and Semantics, 3, 41-58.

Ridley, M. (1998). The origin of virtue: human instincts and the evolution cooperation. New York: Penguin.

Trivers, R. (2011). The folly of fools. The logic of deceit and self-deception in human life. New York: Basic Books.

Wright, R. (1994). The moral animal. Why are the way we are. The new science of evolutionary psychology. New York: Pantheon.

“Cinco minutos” e “o que mais”: As palavrinhas mágicas

Uma das experiências mais marcantes da minha formação profissional foi a participação nos chamados grupos Bálint que eram promovidos pelo Prof. Milton Pecis Abramovich na antiga Faculdade Católica de Medicina de Porto Alegre na longínqua Década de 70 do século passado (Abramovich, s.d.). Conheci o Milton quando ele estava retornando de uma temporada em Londres. Lá em Londres ele tinha trabalhado na famosa Tavistock Clinic. Pelo que me lembro, essa Tavistock Clinic foi pioneira no desenvolvimento de uma coisa que se chamou por um tempo de medicina psicossomática e que acabou se desenvolvendo no atual modelo biopsicossocial em saúde.

Na Tavistock Clinic trabalhou o Michal Bálint, um psicanalista húngaro, aluno do Sandor Ferenczi e fugido do nazismo. O Bálint desenvolveu uma técnica de grupos para que médicos e profissionais de saúde desenvolvessem habilidades de relacionamento com os seus clientes. Na época, o referencial adotado era psicanalítico. Mas isso é o de menos. Nós já ultrapassamos essa fase. E alguma coisa boa ficou, que precisamos valorizar e desenvolver.

Um dos problemas que o Bálint procurou enfrentar foram as queixas dos pacientes em relação aos médicos no início da socialização da medicina na Grâ-Bretanha. Os pacientes saiam das consultas insatisfeitos com os médicos. Com a sensação de que não tinham sido atendidos. Junto com sua esposa Enid, Bálint resolveu encarar então essa questão: “Como deixar o paciente com a sensação de que ele foi atendido?”

Enquanto os pacientes se queixavam de que os médicos não tinham tempo para ouvir seus relatos, os médicos alegavam que o tempo era escasso mesmo, que precisavam coletar um monte de dados e tomar uma série de decisões. Acabava sobrando pouco tempo para conversar com os pacientes.

Surgiu então a idéia de dar cinco minutos para o paciente (Bálint & Norell, 1986). A técnica consiste em deixar que o paciente fale por cinco a seis minutos, contados no relógio e logo no início da entrevista. O profissional ouve atentamente o cliente e não interfere. Deixa a pessoa falar, do jeito que ela quiser e precisar, antes de começar o interrogatório dirigido. O negócio funcionou e funciona. Sempre que os profissionais de saúde fazem isso, os clientes saem com a sensação de que foram bem atendidos, que o profissional teve consideração por suas preocupações.

Eu acho isso incrível. Parece uma mágica. É impressionante que cinco ou seis minutos possam bastar para as pessoas extravasarem suas preocupações e anseios. Mas é assim que as pessoas funcionam.

A técnica dos seis minutos para o paciente é infalível em neuropsicologia também. O neuropsicólogo tem uma massa de dados para coletar quando se trata de fazer uma boa avaliação. Mas o interrogatório pode esperar um pouquinho para que consigamos estabelecer algum tipo de relacionamento empático com o cliente, o tal rapport. Cinco ou seis minutos são muito pouco tempo tomados de uma entrevista de anamnese que dura uma hora. De mais a mais, esses cinco minutos podem ser usados para fazer uma avaliação clinica, informal, do estado mental do paciente, do seu comportamento, afeto, cognição etc.

A outra fórmula mágica é “o que mais?”. Barrier e Jensen (2003) sugeriram que a qualidade clinica do atendimento pode melhorar muito se, depois do interrogatório, o profissional perguntar se o cliente quer falar mais alguma coisa, se ele lembrou de mais alguma coisa que possa ser importante. Ou se o cliente acha que o profissional esqueceu de perguntar alguma coisa importante. Funciona bem demais. Parece mágica, mas tem um fundamento cognitivo importante. Anamnese quer dizer “através da memória”. A memória humana é associativa e reconstrutiva. O que se procura na anamnese é construir uma biografia neuropsicológica a partir de fragmentos de memória que são resgatados em uma conversação. As memórias fragmentárias são resgatadas por associação e integradas em um construto coerente. Uma idéia leva à outra. Freqüentemente se pergunta uma coisa para um cliente e a pessoa não se recorda na hora. Minutos depois ela acaba se lembrando. A conversação atiça a memória. Brasas adormecidas são despertadas.

Eu uso e abuso do “que mais?”. Depois que eu terminei de coletar todos os dados, fico sempre pensando: “será que eu me esqueci de alguma coisa importante?”. Daí eu pergunto para o cliente se tem mais alguma coisa importante, sobre a qual ele gostaria de falar e que, eventualmente, eu me esqueci de perguntar. As pessoas sempre acabam se lembrando de alguma coisa que enriquece a  história clinica. Eu faço isso de forma iterativa: “o que mais?”, “o que mais?”. Lá no final das contas o negócio acaba ficando engraçado. Os clientes terminam rindo da história e saem com a sensação de que foram ouvidos, de que tiveram tempo de contar tudo o que precisavam contar. Todo mundo sai ganhando e a gente ainda acaba se divertindo.

Essas duas palavrinhas, os cinco minutos e o que mais, parecem mágica mas não são. Elas não são nenhum feitiço tirado dos livros do Harry Potter. Apenas refletem uma questão básica da comunicação humana: as pessoas querem ser escutadas. E a anamnese depende da conversação. Tem técnica para fazer que a coisa role de forma subjetivamente satisfatória e ao mesmo tempo eficiente, considerando as limitações de tempo e energia com as quais os profissionais operam.

Referências

Abramovich, M. P. (s.d.). O paciente em gastroenterologia. Porto Alegre: Autor.

Bálint, E. & Norell, J. S. (1986). Seis minutos para o paciente. Rio de Janeiro: Manole.

Barrier, P. A., Li, J. T. C.  & Jensen, N. M. (2003). Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clinic Proceedings, 78, 211-214.

CURSO DE VERÃO: A HISTÓRIA CLINICA EM NEUROPSICOLOGIA ESCOLAR.

Logo,, logo, vou divulgar o curso de verão sobre história clinica em neuropsicologia escolar, o qual vai acontecer em dezembro de 2016.

Para me inspirar, eu escolhi essa foto aí do Ernst Moro (1874-1951). Esse aí é outro Moro, não aquele. Mas é um Moro muito importante para a neuropsicologia do desenvolvimento. O Ernst Moro foi um pioneiro da neuropediatria,, tendo trabalhado com o exame neurológico de recém-nascidos e descoberto, entre outras coisas, o famoso reflexo que leva seu nome (Weirich & Hoffmann, 2005), O exame neurológico do recém nascido é prognóstico do desenvolvimento, incluindo as dificuldades de comportamento e aprendizagem com as quais lidamos na neuropsicologia escolar. Constitui uma espécie de arqueologia da reprodução humana, da fecundação ao parto, passando pela gestação, com potencial para vaticinar o comportamento e a aprendizagem na escola.

O curso vai acontecer na FAFICH da UFMG entre os dias 12 e 16 de dezembro de 2016, sendo dividido em dois módulos. O módulo teórico, com 20 horas de duração será ministrado por mim e versará sobre os fundamentos conceituais, metodológicos e práticos da história clinica em neuropsicologia escolar. O módulo prático terá 12 horas de duração e acontecerá à tarde entre os dias 13 e 15 de dezembro. No módulo prático os alunos terão oportunidade de discutir casos clinicos apresentados pela equipe do Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG).


Programação do módulo teórico

Processo diagnóstico em neuropsicologia
Gramática da anamnese
Ética da anamnese
Estrutura da anamnese
Relatório e aconselhamento neuropsicológicos


Referência

Weirich, A. & Hoffmann, G. F. (2005). Ernst Moro (1874-1951) - A great pediatric career started at the rise of university-based pediatric research but was curtailed in the shadows of Nazi laws. European Journal of Pediatrics, 164, 599-606.

Duas habilidades cognitivas podem se correlacionar e, ao mesmo tempo, se dissociar?

A resposta é sim e permite fazer algumas inferências muito interessantes. Baldo e Dronkers (2007) examinaram um grupo de 68 pacientes afásicos. Empregaram duas tarefas da Western Aphasia Battery. O teste de aritmética avalia a resolução das quatro operações aritméticas. A maioria dos itens compreende apenas problemas de um algarismo. O teste de compreensão de sentenças avalia a discriminação do agente vs. paciente de uma ação na voz ativa e na voz passiva. As autoras observaram uma correlaçao de r = 0,48 entre aritmética e compreensão. Isto sugere que os tipos de tarefas compartilham recursos cognitivos (vide Figura 1).

 

Figura 1 – Correlação e dissociação entre aritmética e compreensão de sentenças em 68 pacientes afásicos. A correlação entre as duas habilidades foi igual a r = 0,48, mas dois pacientes tiveram comprometimento apenas da compreensão e outros dois apenas da aritmética. Dados de Baldo & Dronkers (2007).

Ao mesmo tempo, dois pacientes apresentaram problemas com a compreensão sem problemas de aritmética e dois pacientes apresentarem a dissociação oposta, com dificulades de aritmética e compreensão normal. A dupla dissociação entre aritmética e compreensão de sentenças sugere que, apesar de correlacionadas, as duas habilidades dependem de substratos cognitivos ao menos parcialmente independentes.

O exame dos padrões de lesão nos pacientes explica os achados comportamentais. O comprometimento da aritmética foi associado a lesões mais localizadas no córtex parietal inferior (giro angular e giro supramarginal).

A distribuição das lesões associadas com déficits na compreensão foi mais ampla, incluindo regiões no córtex temporal  (giros temporal médio e superior). Houve sobreposição parcial entre alguns loci lesionais associados com déficits na aritmética e na compreensão, principalmente no córtex pré-frontal ínfero-lateral.

Como esses resultados podem ser interpretados? A ocorrência simultânea de correlação e dissociação dupla entre duas habilidades cognitivas sugere uma localização distribuída dos processos cognitivos (Sbicigo et al., 2016).

As correlações estrutura-função em neurociência cognitiva são multiplexadas. Mas não são inespecíficas. Múltiplas áreas cerebrais são recrutadas por diferentes processos cognitivos. Muitas vezes há sobreposição entre as áreas recrutadas por um processo e outro. Mas também há disjunções. Ou seja, algumas áreas são ativadas apenas por um tipo de processo e não por outro.

A primeira compreensão sobre a organização neural subjacente a esses múltiplos padrões de associação e dissociação foi postulada pela primeira vez por Luria (1980). De acordo com Luria, um determinado sistema funcional recruta diferentes áreas cerebrais, algumas das quais podem ser compartilhadas por outros sistemas.

Em uma linguagem mais  contemporânea pode-se falar assim. Uma rede neural específica corresponde a um padrão espaço-temporal de ativação de múltiplas regiões cerebrais. Algumas regiões podem ser compartilhadas entre diversas  redes neurais. Mas os padrões espaço-temporais de ativação são distintos, específicos. A especificidade de um sistema neural não é dada apenas por sua localização, mas pela dinâmica de ativação.

Referências

Baldo, J. V., & Dronkers, N. f. (2007).  Neural correlates of arithmetic and language comprehension: a common substrate? Neuropsychologia, 45, 229-235.

Luria, A. R. (1980). Higher cortical functions in man (2nd ed.). New York: Basic Books.

Sbicigo, J. G., Piccolo, JL. R., Becker, N., Vedana, s. N., Rodrigues, J. C., Salles, J. F., * Haase, V. G. (2016). Current perspective on the anatomo-clinical mehtod in neuropsychology. Psychology & Neuroscience, 9, 198-214.