Transtornos da memória semântica: o que é típico e o que é patológico?

As alterações do sistema semântico são uma das coisas mais irritantes do envelhecimento. Esse negócio já me pegou. E há muito tempo. A gente quer falar uma coisa e não vem o nome. Quer se lembrar do nome de um autor e o raio não vem. Isto incomoda demais na sala de aula. Estou careca de saber uma coisa. Já dei aula dezenas de vezes sobre aquilo. E na hora o negócio não vem. Termina a aula e o negócio vem.

O pior é que tem uma série de demências degenerativas, tais  como a doença de Alzheimer e a demência semântico, nas quais um dos principais sintomas é a dificuldade com a memória semântica.

Como saber se as dificuldades que alguém enfrenta com a memória semântica são normais ou patológicas? A neuropsicologia cognitiva tem uma resposta para esta questão.

Uma primeira distinção importante deve ser feita entre anomia e déficits na memória semântica. No envelhecimento típico vão ocorrendo alterações microvasculares na substância branca que lentificam o processamento de informação. Vão surgindo devagarinho microlesões vasculares na substância branca, as quais aparecem nos exames de ressonância magnéticas como pontos de hiperintensidade de sinal (leucoaraiose). Este é o substrato neurofuncional das dificuldades de resgate que começam a incomodar a todos a partir e uma certa idade e que já me pegaram. A informação está lá. Não foi perdida. Mas, devido a essas disfunções da integração córtico-cortical de longa distância, o resgate fica mais difícil, mas lento. E às vezes falha temporariamente. Por vezes é dificultado apenas o acesso ao nome (anomia). O indivíduo consegue se lembrar do conceito e de todos os fatos associados. O que falta temporariamente é o acesso ano nome.

Outras vezes o problema é com a própria informação semântica. O que não vem é o conteúdo mesmo. Nestes casos é importante considerar uma distinção entre transtornos do acesso e degradação das próprias representações semânticas (Warrington & Shallice, 1979). Warrington e Shallice estabeleceram uma série de critérios para distinguir entre estas duas condições: 1) Consistência: Se a representação semântica está degrada, o individuo deve apresentar dificuldades repetidas com determinados itens. Nos transtornos de acesso as dificuldades são variáveis, inconsistentes de um item para outro; 2) Priming: Na degradação da representação semântica não ocorre o fenômeno de priming. Ou seja, a apresentação prévia de um estímulo semanticamente relacionado não ativa o campo semântico do estímulo alvo e. portanto, não facilita o reconhecimento deste; 3) Frequência dos itens: Itens mais frequentes são mais consolidados na memória semântica e possuem representações mais redundantes. Itens mais frequentes são, portanto, mais fáceis de resgatar. No transtorno de acesso não deve haver efeito de frequência; 4) Velocidade de apresentação: Pacientes com déficits de acesso são desproporcionalmente mais afetados pelo intervalo de apresentação entre um estímulo e outro do que pacientes com degradação das representações semânticas.

É possível então estabelecer uma nítida correlação estrutura-função. As dificuldades com a memória semântica no envelhecimento típico, associadas a disfunções metabólico-vasculares da conectividade córtico-cortical, dificultam mais o resgate de informação e aparecem como anomia ou déficit de acesso semântico. A degradação das representações semânticas, com déficits mais graves, consistentes de um ensaio para outro, e não exibindo efeitos de priming, frequência de ocorrência e velocidade de apresentação, é mais típica das doenças degenerativas e progressivas.

Referência

Warrington, E. K. & Shallice, T. (1979). Semantic access dyslexia. Brain, 102, 43-63.

A neuropsicologia no conflito das faculdades

Haase, V. G. & Salles, J. F. (2011). A neuropsicologia no conflito das faculdades. Boletim da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp), Dezembro.

O estudo psicológico da criatividade científica tem mostrado como em muitos casos as descobertas originais e mudanças de paradigma dependem de um longo período de gestação no qual evidências oriundas de diversas disciplinas são integradas, múltiplas hipóteses e modelos concorrentes são gerados e testados, sendo retidos aqueles que resistem ao teste de hipóteses (Simonton, 2002). O caso de Charles Darwin e da teoria da evolução por seleção natural é emblemático, conforme investigado por Gruber (Gruber & Wallace, 2001). Darwin trabalhou na fronteira entre disciplinas, principalmente nos limites entre o que hoje chamamos de Geologia e Biologia. Apesar de, provavelmente, ter experimentado alguma espécie de insight, foi apenas através do árduo trabalho de geração e teste de hipóteses concorrentes ao longo de mais de 20 anos que Darwin conseguiu dar forma à sua teoria.

A história da Neuropsicologia também ilustra a importância do trabalho interdisciplinar para o progresso científico (Shallice, 1988). Apesar de a denominação ser posterior, a Neuropsicologia surgiu com a descoberta de que o método anátomo-clínico também podia ser utilizado para encontrar associações sistemáticas entre localizações lesionais e alterações do comportamento/cognição. Inicialmente a neuropsicologia era praticada por médicos, que estudavam casos isolados e testavam suas hipóteses localizacionistas através da observação clínica e de tarefas psicologicamente rudimentares, criadas ad hoc. A partir de 1865, os estudos de Paul Broca sobre a representação cerebral da linguagem no hemisfério esquerdo fundaram a disciplina e constituem uma grande influência até os dias de hoje para a Neuropsicologia. Ainda, profissionais de reabilitação das lesões cerebrais/comunicação no pós-guerra (Décadas de 1930 e 1940) tratavam dos pacientes com sequelas, especialmente de linguagem (afasias). Por conta destes fatores, a Neuropsicologia era denominada Afasiologia. A partir dos anos 1930 iniciou-se de forma mais sistemática a colaboração interdisciplinar. A contribuição de outras disciplinas levou a um refinamento da caracterização dos processos neuropsicológicos, p. ex., através do uso de métodos psicométricos e de análises linguísticas (Alajouanine, Ombredane & Durand, 1939, McBryde & Weisenburg, 1935, Ombredane, 1929). Um marco da interdisciplinaridade foi a publicação em 1939 da obra Le syndrome de désintégration phonétique dans l’aphasie, cujos autores eram um neurologista (Alajouanine), uma linguista (Durand) e um psicólogo (Ombredane).

A neuropsicologia ganhou novo impulso interdisciplinar nos anos 1960 com a chamada Revolução Cognitiva (Gardner, 1996). Os modelos de processamento de informação e a abordagem quase-experimental de casos isolados permitiram que as hipóteses de correlação estrutura-função fossem formuladas de forma mais precisa e empiricamente testável, contribuindo para aumentar seu poder descritivo e validade preditiva. No entanto, o ímpeto interdisciplinar foi adiante. Desde meados dos anos 1990, uma nova e poderosa ferramenta tecnológica/metodológica, a neuroimagem funcional (especialmente a fMRI) permite que os modelos cognitivos (de processamento de informação ou PPD/PDP) e seus correlatos neurais sejam testados in vivo e de forma não-invasiva. O escopo interdisciplinar foi então expandido e surgiu a Neurociência Cognitiva (Posner & DiGirolamo, 2000).

A Neuropsicologia que já era interdisciplinar, congregando esforços de psicólogos, médicos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, linguistas, etc., passou a fazer parte de um programa mais amplo de pesquisa e clínica, a Ciência Cognitiva, a qual abarca um leque de especialistas que vai da Física e Informática à Filosofia e Antropologia. A trajetória da Neuropsicologia e da Neurociência Cognitiva são ilustrativas de um movimento que vai da multidisciplinaridade (diferentes profissionais trabalhando em equipe) para a interdisciplinaridade (diferentes profissionais trabalhando com objetivos comuns) e desta para a transdisciplinaridade, na qual um fundo comum de pressuposições teóricas e métodos é compartilhado por profissionais de diferentes extrações formativas (Drechsler, 1999).

E quais são as características mais evoluídas e transdisciplinares da Neuropsicologia? Uma das bases teóricas mais sólidas da Neuropsicologia é o pressuposto da modularidade. O cerne metodológico é a avaliação das correlações anátomo-clínicas, ou estrutura-função no jargão contemporâneo, e das dissociações entre funções e tarefas. Mas a Neuropsicologia ainda não evoluiu a ponto de se constituir em uma faculdade autônoma. Pode-se fazer uma analogia entre o estado atual da neuropsicologia com a evolução do Pokémon Pikachu. O personagem se originou de uma forma bebê denominada Pichu e hesita em evoluir para Raiochu. A Neuropsicologia ainda é aprendida na pós-graduação e praticada por profissionais oriundos de faculdades distintas e congregados em diferentes corporações de artes e ofícios. A situação é paradoxal. Se por um lado, o desenvolvimento é gigantesco, por outro ainda não foi o suficiente para lhe conferir a força e o status de uma corporação própria, resguardando-a do conflito das faculdades[1].

O conflito das faculdades se instala no momento em que uma corporação de artes e ofícios declara que a Neuropsicologia lhe pertence. E que profissionais de outras áreas não podem “brincar” com ela. Quando uma corporação diz assim: “só os meus afiliados podem utilizar instrumentos de exame dos processos neuropsicológicos, mesmo nos casos em que esses outros profissionais de outras áreas tenham sido os responsáveis pelas pesquisas de normatização e validação de tais instrumentos”. Além de ignorar a evolução histórica e a natureza inter- e transdisciplinar do conhecimento neuropsicológico, esta posição negligencia a longa tradição de exame do estado mental em Neurologia e Psiquiatria (Hodges, 1994, Strub & Black, 1993) e da linguagem e funções cognitivas relacionadas em Fonoaudiologia. A qual, em última análise, remonta ao próprio Hipócrates (Todman, 2008). Profissionais de Medicina, fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e outras profissões trabalham no seu dia a dia com pacientes que precisam ter seu estado mental avaliado a partir de uma perspectiva neuropsicológica. Perspectiva esta que se baseia no conhecimento cumulativo sobre correlação anátomo-clínica e não primordialmente em construtos psicológicos. Nós vivemos em uma época de assistência à saúde baseada em evidências, na qual a validação e normatização de procedimentos diagnósticos é um imperativo ético (Porter, 2004). Os profissionais de saúde não têm apenas o direito, eles têm o dever de validar seus instrumentos avaliativos/diagnósticos.

O Conselho Federal de Psicologia tem se pronunciado de maneira reiterada no sentido de tentar impedir que profissionais de outras áreas utilizem os instrumentos de diagnóstico validados e normatizados por esses mesmo profissionais de outras áreas que não a psicologia. Se este conselho defende que sua legislação contempla os trabalhos com todas as funções neuropsicológicas, é bem verdade que a legislação de outras profissões da área da saúde também contempla. É de se perguntar se os melhores interesses dos pacientes neuropsicológicos estão sendo contemplados com esta atitude. Também pode-se perguntar se os próprios interesses corporativos dos psicólogos são atendidos por esta resolução. Que benefícios podem auferir os psicólogos do isolamento de outros profissionais que atuam no campo interdisciplinar da Neuropsicologia, atendendo crianças, adultos e idosos com dificuldades de aprendizagem, transtornos de desenvolvimento e doenças neurológicas e psiquiátricas? Além de refletir esforços interdisciplinares, o interesse atual por Neuropsicologia e Neurociência Cognitiva pode ser tomado como uma medida do sucesso da própria Psicologia. Do exame sistemático e validado do estado mental pelos mais diferentes profissionais resultará um aumento e não uma diminuição da demanda pelos serviços dos profissionais de Psicologia.

A atual disputa das faculdades que vivenciamos no Brasil é reminiscente de uma mais antiga, que foi objeto do último livro publicado por Immanuel Kant, em 1798 (Kant, 1993). Na obra intitulada “O conflito das faculdades”, Kant procura salientar a importância da Filosofia frente às faculdades mais estabelecidas, como a Teologia, o Direito e a Medicina. Aos interesses pragmáticos dos quais derivava o poder das faculdades mais estabelecidas à época, Kant contrapôs a defesa da racionalidade e da busca da verdade, as quais ele associava à Filosofia. Sabidamente, Kant era um idealista e no mundo contemporâneo prevalecem os interesses pragmáticos. Não seria o caso então de nos perguntarmos, para além dos interesses corporativos, como os interesses pragmáticos dos pacientes neuropsicológicos serão mais bem atendidos?

Referências

Alajouanine T., Ombredane A. & Durand M. (1939). Le syndrome de désintégration

phonétique dans l’aphasie. Paris: Masson.

Drechsler, R. (1999). Interdisziplinäre Teamarbeit in der Neurorehabilitation. In P. Frommelt & H. Grötzbach (Orgs.) Neurorehabilitation. Grundlagen, Praxis, Dokimentation (pp. 54-64). Berlin: Blackwell.

Gardner, H. (1996). A nova ciência da mente. Uma história da revolução cognitiva. São Paulo: EDUSP.

Gruber, H. E. & Wallace, D. B. (2001), Creative work. The case of Charles Darwin. American Psychologist,  56, 346-349.

Hodges, J. R. (1994). Cognitive assessment for clinicians. Oxford: Oxford University Press.

Kant, I. (1993). O conflito das faculdades. Lisboa: Edições 70.

McBride, K. & Weisenburg, T. (1935). Aphasia. New York: Commonwealth Fund.

Ombredane, A. G. (1929). Les troubles mentaux de la sclérose en plaques. Paris: PUF.

Porter, R. (2004). Das tripas coração. Uma breve história da medicina. Rio de Janeiro: Record.

Posner, M. I., & DiGirolamo, G. J. (2000). Cognitive neuroscience: origins and promise. Psychological Bulletin, 126, 873-889.

Simonton, D. K. (2002). A origem do gênio. Perspectivas darwinianas sobre a criatividade.  Rio de Janeiro: Record.

Strub, R. L. & Black, F. W. (1993). The mental status examination in neurology (3^rd. ed.). Philadelphia: Davis.

Todman, D. (2008). Epilepsy in the Graeco-Roman world: Hippocratic medicine and Asklepian temple medicine compared. Journal of the History of Neuroscience, 17, 435-441.

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[1] É preciso salientar aqui, entretanto, que não estamos defendendo que a Neuropsicologia se constitua em uma faculdade autônoma. Apenas registramos o fato de que não é.

“Avaliação da funcionalidade na Síndrome de Turner: o uso do modelo da CIF”

Não percam mais uma atividade do  II Congresso Mineiro de Neuropsicologia, que acontecerá entre 17 e 20 de abril de 2013 na UFMG. A Andressa Moreira Antunes, pesquisadora do Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG) vai falar sobre funcionalidade na síndrome de Turner, a partir da perspectiva biopsicossocial da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF-OMS).

A síndrome de Turner é uma condição decorrente de alterações do segundo cromossoma sexual feminino, cromossoma X. Pode ser causada por uma deleção completa ou parcial de um cromossoma X, bem como por outros tipos de anomalias, tais como translocações ou cromossoma X em anel. As anomalias podem estar presentes apenas em uma fracção das células (mosaicismo).  Além do fenótipo somático, caracterizado por diversos graus de baixa estatura, alterações hormonais, malformações somáticas etc., o fenótipo cognitivo e comportamental é bastante característico (vide revisões em Kesler, 2007,  Ross et al., 2000). Um dos achados mais salientes é uma discrepância entre o QI verbal e o QI de execução. Estas pessoas apresentam geralmente uma inteligência verbal normal associada a dificuldades cognitivas específicas no domínio visoespacial, funções executivas e na aprendizagem da matemática. Dificuldades relacionadas a timidez e ansiedade social são também classicamente mencionadas (Kesler, 2007, Ross et al., 2000).

Para compreender o interesse pela funcionalidade na síndrome de Turner podemos começar por uma historinha acontecida há quase trinta anos. Um professor estava falando sobre deficiência intelectual numa daquelas disciplinas  introdutórias à psicologia (PSY 101) nos Estados Unidos, com centenas de alunos em um auditório. Uma moça levantou o dedo e disse que tinha um erro no livro escrito e adotado pelo professor. Lá no livro dizia que a síndrome de Turner seria uma causa de deficiência intelectual. A moça chamou atenção para o fato de que ela tinha síndrome de Turner e estava na faculdade. Ela acabou passando com conceito A. O professor teve que corrigir o livro na edição seguinte.

Se isto já era verdade há quase trinta anos atrás, imaginem hoje em dia. Mas não é verdade apenas para a síndrome de Turner. É verdade para todas as síndromes genéticas e para os fenômenos biológicos de um modo em geral. Uma característica distintiva dos fenômenos biológicos é a variabilidade interindividual. E isto vale também para as síndromes genéticas. Não existem dois indivíduos iguais. A variabilidade é imensa e este é um dos principais motivos pelos quais é muito difícil estabelecer um diagnóstico. Os profissionais fixam na cabeça um protótipo e só pensam no diagnóstico quando os sinais e sintomas são muito evidentes. Isto contribui para que a prevalência das síndromes genéticas pareça ser muito menor do que realmente é. Um grande número de casos simplesmente não é diagnosticado. E como não são diagnosticados, os indivíduos afetados, suas famílias e suas educadoras não se beneficiam dos conhecimentos advindos do diagnóstico. A síndrome de Turner (e outras) constituem um fator de risco para deficiência intelectual. Mas nem todos os indivíduos vão ser afetados e no mesmo grau. E a probabilidade de realizar um diagnóstico é menor quando o indivíduo não apresenta malformações graves ou deficiência intelectual.

Esta questão da variabilidade é mais verdade ainda hoje, e principalmente no que se refere à síndrome de Turner. Uma parte da variabilidade fenotípica é relacionada à própria variabilidade dos mecanismos genéticos. Diferentes tipos de alterações cromossômicas, tais com mosaicismo e translocações, causam manifestações fenotípicas distintas. Mas tem também um fator adicional. A introdução do tratamento com hormônio de crescimento e estrógenos mudou completamente o panorama (Davenport et al., 2007). O tratamento permite uma normalização da aparência física, principalmente, no que se refere à estatura, mas também no desenvolvimento de características sexuais secundárias. Uma grande questão neuropsicológica atual é saber até que ponto o tratamento é eficiente na reversão no perfil específico de dificuldades de aprendizagem (Davenport, 2012). Ao invés de apresentarem deficiência intelectual, a maioria das pessoas afetadas tem dificuldades de aprendizagem, relacionadas a um perfil discrepante de habilidades. Como já foi mencionado, as dificuldades maiores são observadas nas áreas da cognição visoespacial e a na aprendizagem da matemática.  Considerando que a frequência de síndrome de Turner em nativivas é de 1/2000 (Davenport et al., 2007) e que  expectativa de vida vem aumentando progressivamente, podemos ficar imaginando quantas meninas que lutam com dificuldades de aprendizagem da matemática apresentam uma síndrome de Turner que não foi diagnosticada.

O tratamento medicamentoso resulta em benefícios cognitivos? Nós ainda não temos informações suficientes para responder de forma definitiva a esta questão (Davenport, 2012). Mas há razão para otimismo. Os estudos sobre funcionalidade, atividades e participação indicam atualmente que para a maioria das portadoras de síndrome de Turner o prognóstico é muito bom (McCauley et al., 2001, Rolstad et al., 2007). Há uma perspectiva real de normalização. De levar uma vida produtiva e feliz, de realizar o potencial de desenvolvimento. Daí a importância do diagnóstico. Somente o diagnóstico, realizado o mais precocemente possível, permite identificar as eventuais dificuldades, instituir o tratamento e orientar as famílias e educadoras. Sem diagnóstico, sem chance.

E o diagnóstico deve ser o mais amplo possível. O diagnóstico não se deve limitar ao estabelecimento da etiologia e comorbidades. Nem restringir-se aos déficits cognitivos. O diagnóstico precisa abranger também o impacto da condição de saúde sobre os diversos níveis de funcionamento do indivíduo. Aí é que entra a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), proposta pela Organização Mundial da Saúde (Andrade et al., 2009, Haase et al., 2012). O modelo biopsicossocial subjacente à CIF permite avaliar o impacto das condições de saúde de forma mais abrangente, integrando informações sobre a estrutura e função do organismo com a capacidade funcional (atividades e participação), os facilitadores e barreiras ambientais e as  características subjetivas do indivíduo. Estudos utilizando o referencial da CIF são importantes para que compreendamos melhor, p. ex., como aspectos relacionados ao fenótipo cognitivo e comportamental repercutem na vida e o que pode ser feito para prevenir e melhorar, para potencializar o desenvolvimento.

Como foi dito acima, no caso da síndrome de Turner as notícias são muito boas. Vejamos o caso do funcionamento social. Dificuldades sociais, caracterizadas como timidez e ansiedade social foram frequentemente descritas em pessoas com a síndrome de Turner, as quais podem estar relacionadas a alterações anátomo-funcionais na amígdala e circuitos conexos (Burnett et al., 2010). No entanto, estas dificuldades não aparecem em todas as pessoas afetadas e muitas vezes são detectáveis apenas através de registros psicofisiológicos ou de imagem neurofuncional. Um fator de risco é relacionado ao fenômeno de imprinting, ou origem parental do material genético. O risco de dificuldades sociais é maior nos casos em que o cromossoma X conservado é de origem materna (Skuse et al., 1997). O mesmo fenômeno pode ocorrer em relação às habilidades cognitivas, tais como a aprendizagem da matemática (Ergür et al., 2008). Estudos com grupos de mostram por outro lado, que os níveis de adaptação psicossocial nas pacientes de Turner são normais (McCauley et al., 2001). A prevalência de transtornos psiquiátricos não é diferente daquela observada na população em geral. Ou seja, a variabilidade interindividual é muito grande. Diversos fatores influenciam o fenótipo. A síndrome de Turner pode ser considerada como um fator de risco para déficits cognitivos e dificuldades de adaptação psicossocial Mas um grande contingente de pacientes funciona muito bem.

Uma medida das possibilidades é dada por um estudo conduzido na Suécia com 57 mulheres portadoras de síndrome de Turner com idade média de 36 anos (Rolstad et al., 2007). Dentre as que tinham relacionamentos conjugais, a atividade sexual tinha se iniciado com apenas 2 a 3 anos de atraso em relação à média da população em geral. Trinta e cinco por cento das participantes estavam casadas ou tinham um relacionamento conjugal estável. E majoritariamente estas mulheres relataram satisfação com os relacionamentos conjugais. Também não diferiam da população em geral quanto à expressão do desejo sexual e frequência da atividade sexual. Além da variabilidade genética, certamente uma grande percentagem da variância fenotípica é explicada por fatores ambientais (Stochholm et al., 2012). O acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos, a qualidade da educação e do aconselhamento psicológico, o funcionamento e incentivo fornecido pela família etc., todos estes são fatores que influenciam o prognóstico, tanto no que se refere à mortalidade, morbidade e funcionalidade.  A distribuição do diagnóstico da síndrome de Turner apresenta uma distribuição bimodal em relação à idade (Batch, 2002). O primeiro pico ocorre logo após o nascimento, quando são identificados os casos mais graves.  Um segundo pico ocorre na adolescência, em função da ausência do desenvolvimento de características sexuais secundárias. Um grande desafio atual é identificar as meninas portadoras da síndrome na idade escolar. Numa época da vida na qual elas ainda possam se beneficiar mais significativamente da terapia normal e numa época na qual elas também possa se beneficiar do diagnóstico e intervenções para dificuldades de aprendizagem.

Referências

Andrade, P. M. O., Ferreira, F. O. & Haase, V. G. (2009). A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e o trabalho interdisciplinar no Sistema Único de Saúde (SUS). In V. G. Haase, F. O. Ferreira & F. J. Penna (Orgs.) Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência (pp. 67-88). Belo Horizonte: COOPMED (ISBN: 978-85-7825-003-4) (http://www.coopmed.com.br/site/catalog/product_info.php?products_id=74).

Batch, J. (2002). Turner syndrome in childhood and adolescence. Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism, 16, 465-482.

Berch, D. B. & Bender, B. G. (2000). Turner syndrome. In  K. O. Yeates, M. D. Ris, & H. G. Taylor (Eds) Pediatric neuropsychology. Research, theory, and practice (pp. 252-273). New York: Guilford.

Burnett, A. C., Reutens, D. C. & Wood, A. G. (2010). Social cognition in Turner's syndrome. Journal of Clinical Neuroscience, 17, 283-286.

Davenport, M. L. (2012). Growth hormone therapy in Turner’s syndrome. Pediatric Endocrinology Reviews, 9 (Suppl. 2), 723-724.

Davenport, M. L., Hooper, S. R., & Zeger, M. (2007). Turner syndrome. In M. M. Mazzocco & J. L. Ross (Orgs.) Neurogenetic developmental diserders. Variations of manifestion in childhood (pp. 3-45). Cambridge, MA: MIT Press.

Ergür, A. T., Öcal, G., Bergeroglu, M., Tekin, M., Kiliç, B. G., Aycan, Z., Kutlu, A., Adiyaman, P., Stklar, Z., Akar, N., Sahin, A., & Akçayöz, D. (2008). Paternal X could relate to arithmetic function: study of cognitive function and parental origin of X chromosome in Turner syndrome. Pediatrics International, 50, 172-174.

Haase, V. G., Pinheiro-Chagas, P. & Andrade, P. M. O. (2012). Reabilitação cognitiva e comportamental. In A. L. Teixeira & A. Kummer (Orgs.) Neuropsiquiatria clinica (pp. 115-123). Rio de Janeiro: Rubio (http://www.rubio.com.br/descricao.asp?cod_livro=A46792).

Kesler, S. R. (2007). Turner syndrome. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 16, 709-722.

McCauley, E., Feuillan, P., Kushner, H., & Ross, J. L. (2001). Psychosocial develpment in adoelscentes with Turner syndrome. Developmental and Behavioral Pediatrics, 22,   360-365.

Diagnóstico: CID-10 Z59.5

A história que eu vou contar é fictícia. Mas poderia ser real. Real porque baseada na minha experiência clinica. Será construída como uma colagem de muitos pacientinhos que atendi ao longo dos anos.

Igor está no quarto ano e não aprendeu a ler

Suponhamos que uma criança seja atendida em um serviço universitário de neuropsicologia do desenvolvimento. Em alguma capital brasileira. O serviço é especializado em dificuldades de aprendizagem escolar. Uma criança de 10 anos é encaminhada pela professora para avaliação por dificuldades de aprendizagem. Chamemos o menino de Igor. No quarto ano do ensino fundamental, Igor ainda não aprendeu a ler. Tem dificuldades para fazer contas simples, com operandos de um algarismo. Precisa pensar muito e contar nos dedos para  emitir uma resposta. Erra com frequência.

A professora relata que Igor não tem maiores problemas de comportamento. Não é uma criança agressiva. Ao contrário, é um menino tímido, muito retraído. Apático quase. Não se envolve com as atividades propostas. Não é agitado, mas também não presta atenção nas atividades. A estagiária que atendeu o menino ficou suspeitando de que o mesmo apresente sintomas depressivos, uma vez que sua auto-estima é muito baixa e o conteúdo de muitas das suas verbalizações é auto-depreciativo.

A mãe diz que Igor quase não dá trabalho. Apenas ocasionalmente apresenta comportamentos desobedientes. Tem amigos na vizinhança. A mãe acha que tem amigos na escola, mas não sabe dizer ao certo. Segundo a professora, Igor é alvo de chacotas, muitas delas de conteúdo racista. Igor diz que gosta de jogar bola e que é goleiro. Falando sobre futebol é o único momento em que seu rosto se ilumina. Aparece assim, como que um sopro de vida.

O desempenho de Igor foi insuficiente em quase todos os testes neuropsicológicos e de desempenho escolar. Não sabe ler palavras isoladas. Não consegue discriminar os fonemas constituintes das palavras. Tem dificuldades com a repetição de pseudopalavras. Consegue realizar apenas umas poucas continhas por escrito. Nas escalas do WISC, o QI verbal ficou em 73 e o QI de execução em 56. O desempenho no teste de Raven foi compatível com o percentil 50. A coordenação motora é normal.

Igor não teve um bom desempenho na maioria dos testes realizados. Mas isto não significa que tenha retardo mental. Para compreendermos a natureza das dificuldades de Igor temos que considerar o seu background familiar e social. A mãe acha que a inteligência de Igor é boa. Que ele não é retardado. Apenas tem dificuldades para apreender.

A gravidez de Igor foi difícil. Na época a mãe passou até fome. Precisou tomar uns suplementos alimentares para que o menino ganhasse peso. O parto foi de tempo certo. Só que a coisa complicou e foi preciso usar fórceps. Ao nascer, Igor demorou um pouco a chorar. A mãe acha que precisou levar uns tapinhas. Quando a mãe viu o menino, o mesmo estava roxinho apenas nas pontas dos dedos. A mãe pouco acompanhou o desenvolvimento do menino. Precisou trabalhar logo após o nascimento e ele ficou aos cuidados da irmã, sete anos mais velha.

O pai é frentista em posto de gasolina. O casal já viveu separado em diversas ocasiões. Estão juntos novamente há seis meses. A mãe trabalha três vezes por semana fazendo faxina. Ganha quarenta reais por dia de faxina. A irmã de 17 anos estuda na mesma escola de Igor e não tem dificuldades de aprendizagem escolar. Quando não está na escola, Igor fica sob a responsabilidade da irmã.

O diagnóstico de Igor

O diagnóstico de Igor é pouco divulgado. Mas sua condição de saúde é muito prevalente. Trata-se de um caso de CID-10 Z59.5 ou "Pobreza extrema". Se o diagnóstico já e difícil nestes casos, que dirá o tratamento!

O diagnóstico nunca é fácil. Se parecer fácil é porque tem dente de coelho. Quando se trata de questões envolvendo comportamento, o diagnóstico etiológico pode ser bem complexo. Em um texto famoso, Paul Meehl (1973) explicou porque não participava de discussões de casos em psicologia e psiquiatria. Até o hoje o pessoal ainda trabalha com algum tipo de referencial interpretativo. A turma pega algum detalhe da história e sai viajando na maionese, sem que haja qualquer possibilidade de testar empiricamente as interpretações sugeridas como se fossem hipóteses.

Esta é uma limitação importante que temos na clínica. Histórias clinicas são coleções de fatos e seqüências de eventos construídas retrospectivamente a partir do relato do paciente e família e das observações do clinico. O fato de a irmã não ter dificuldades de aprendizagem escolar sugere que os problemas de Igor se devem a algum tipo de vulnerabilidade individual. Esta vulnerabilidade pode tanto ser de origem genética quanto ambiental. No caso de Igor há a história de escassez alimentar na gestação e problemas no parto. Mas não há como testar a hipótese de que estes fatores ambientais tenham uma relação direta com as dificuldades de Igor. O máximo que podemos fazer é raciocinar em termos de fatores de risco. Os diversos fatores de risco constatados podem ter contribuído multifatorialmente para os problemas.

Igor não apresenta nenhuma malformação congênita externamente observável, a qual possa sugerir que suas dificuldades se devam a alguma síndrome. A coordenação motor normal sugere também que o desenvolvimento cerebral não sofreu perturbações mais graves. Isto reforça a hipótese de que os problemas de comportamento e aprendizagem de Igor provavelmente são atribuíveis a mecanismos multifatoriais, com uma forte contribuição de fatores ambientais. Muito mais adiante não podemos ir.

O caso de Igor e de outras crianças com problemas similares ilustra as limitações dos métodos psicométricos de diagnóstico. O já citado Paul Meehl era um defensor ardoroso do ponto de vista de que o diagnóstico psicológico e psiquiátrico deveria ser embasado principalmente, se não exclusivamente, em métodos quantitativos. Mas, no caso de muitas crianças pobres e com carência de estimulação cultural adequada não podemos nos basear apenas nos resultados dos testes de inteligência. Ou vamos acabar concluindo que o retardo mental é normativo. Também é preciso muito cuidado ao considerar o desempenho escolar como um critério para funcionamento adaptativo. O fracasso escolar é quase normativo em alguns setores sociais.

Se fossemos formular um diagnóstico sindrômico, poderíamos dizer que Igor é uma criança de inteligência normal - apesar dos resultados dos testes - e que apresenta dificuldades generalizadas de aprendizagem escolar, comprometendo tanto a leitura e escrita quanto a matemática. Não podemos falar em nenhum transtorno. O background familiar e social de Igor nos impede de usar os critérios que utilizaríamos com crianças que não tivessem sido privadas de um mínimo de estimulação familiar e cultural. Um déficit ou transtorno é sempre o resultado de uma interação entre as características individuais e o que ambiente oferece e exige.

Casos como o de Igor e outros colegas seus salientam dolorosamente os limites da abordagem clinica. As possibilidades diagnósticas e terapêuticas são limitadas. A questão parece ser mais relacionada à assistência social. A realização de um exame e um diagnóstico neuropsicológicos pressupõe que a criança tenha recebido um mínimo de cuidado. Temos razões para suspeitar que Igor não tenha recebido este mínimo de cuidado. O que praticamente invalida a aplicação do método anátomo-clinico tradicional da neuropsicologia.

A qualidade do atendimento recebido por Igor

Já vimos que a família de Igor é cronicamente atrapalhada, sem muitas condições de investir no cuidado da prole. A renda é insuficiente, o trabalho pesado e a vida conjugal conflituosa. Vimos que em alguns momentos a mãe não tinha nem como se alimentar adequadamente. Que a mãe teve poucas condições de cuidar da criança quando o garoto era novinho. Podemos então perguntar sobre os recursos sociais ao quais Igor e sua família tiveram acesso. Já vimos que a mãe teve acesso a cuidados pré-natais, tendo inclusive recebido suplementos alimentares. Mas devemos suspeitar que alguma barbeiragem aconteceu na hora do parto. Na Faculdade de Medicina se ensina que fórceps é uma manobra obstétrica muito arriscada e que somente deve ser usada em ultíssimo caso. Fórceps somente de alivio, é o que os professores ensinam. Muito difícil saber o que aconteceu na prática. Mas precisamos ficar desconfiados de que o cuidado recebido foi sub-ótimo, caso não tenha sido mesmo má-prática.

A mãe conta que Igor está frequentando uma classe de reforço. Mas que isto pouco está adiantando. Pergunto para a mãe o que ela está achando do atendimento recebido na escola. Epa! Fiz besteira. Esta pergunta não tem absolutamente sentido. Tanto não tinha sentido que ela nem soube o que me responder. Não faz sentido porque a mãe não tem parâmetros. Nem para compreender a pergunta, que dirá para respondê-la.

Mas nós temos acesso ao referencial para avaliar a situação. Sabemos que no Brasil tem um negócio chamado Constituição Cidadã, a qual foi promulgada em 1988 e assevera que a saúde e a educação são direitos do cidadão e obrigações do estado. Nas últimas décadas universalizou-se no Brasil o acesso à saúde e educação. Mas a qualidade dos serviços continua péssima. Igor e sua família não estão tendo acesso a serviços de qualidade que garantam seu direito constitucional à saúde e educação.

Se fossemos discutir o problema da saúde, teríamos que comentar o modo como os serviços de saúde no Brasil foram terceirizados. Como os prestadores de serviço terceirizados são mal remunerados, o serviço prestado é de baixa qualidade etc. etc. Os prestadores terceirizados vendem serviços e o Estado compra. Sem que ninguém se preocupe com a qualidade dos serviços. Nem mesmo é colocada a pergunta se os serviços vendidos e consumidos são aqueles necessários. Mas como os problemas atuais de Igor têm mais a ver com a aprendizagem escolar, discutamos um pouco as questões da educação, sem perder a conexão com a saúde.

A educação de Igor: perdido na barafunda construtivista

Simplificando perigosamente as coisas, eu gostaria de dizer que, do ponto de vista educacional, a maior dificuldade de Igor é não receber um atendimento individualizado. Ele não está conseguindo acompanhar o currículo, então alguma coisa está acontecendo com Igor, a qual precisa ser diagnosticada.

Se no caso da saúde temos motivos para suspeitar de que interesses econômicos prevalecem, no caso da educação pública fundamental há uma questão ideológica. No meio psicológico e pedagógico há uma resistência muito grande a pensar em termos de diferenças individuais. A pressuposição disseminada é que reconhecer e levar em consideração as diferenças individuais equivale a discriminar e responsabilizar o indivíduo por problemas que são coletivos (Lakoff, 2000).

No Brasil consolidou-se a hegemonia de uma filosofia pedagógica, o construtivismo, em detrimento de outras correntes, tais como o behaviorismo ou o cognitivismo. Na perspectiva construtivista a criança não é ensinada, mas aprende. O individuo é um agente social, que aprende ou constrói conhecimento na interação social. O papel do professor deve se restringir ao mínimo. A implementação do currículo ocorre por meio de situações que são estruturadas pelo professor e que possibilitam à criança intuir os conceitos e habilidades almejados. O objetivo dos educadores, de acordo com esta perspectiva, é formar cidadãos, ou seja, indivíduos capazes de reflexão crítica.

O construtivismo funciona? Claro que funciona. Para a maioria das crianças. O construtivismo é ótimo. O construtivismo aumenta o engajamento das crianças nas atividades, favorece a autonomia e a curiosidade, estimula a interação  social e torna o ensino mais lúdico. Eu não tenho nada contra o construtivismo. Eu sou construtivista. Vem, por exemplo, um aluno querendo fazer iniciação científica. Eu combino com ele o que precisa ser feito para desenvolver o projeto. Aí o aluno  me pergunta como é que ele vai fazer o negócio. Eu sempre respondo que não sei. Que ele precisa se virar e aprender.  Tanto o meu construtivismo selvagem ou Método de Viração Própria (MVP) funciona que os meus egressos da iniciação científica são todos profissionais e pesquisadores destacados.

O detalhe crucial é que o construtivismo só funciona para a maioria. Jovens talentosos que passaram no vestibular se beneficiam muito do MVP. Adquirem capacidade de iniciativa, de reflexão crítica, responsabilidade pelas consequências de suas escolhas, autodidatismo e uma série de outras atitudes e habilidades. Mas o que dizer de crianças que têm dificuldades de aprendizagem de origem constitucional? Crianças que são pouco intuitivas, tendo dificuldades para aprender com a experiência em situações informais, tais como as crianças com transtorno não-verbal de aprendizagem. Crianças que têm dificuldades na interação social por terem retardo mental ou autismo e, portanto, dificuldades para decifrar as mentes dos colegas. Crianças que são rejeitadas pelos colegas por serem agitadas ou agressivas. Crianças que são tímidas e inseguras etc. etc. A criança pode ter também déficits específicos nas habilidades de processamento fonológico ou senso numérico, as quais tornem mais difícil a aprendizagem da lectoescrita e aritmética. Estas crianças constituem uma minoria expressiva, a qual se beneficia muito pouco de situações informais de aprendizagem, dependentes da sua iniciativa e capacidade de interação social. 

Tomasello, Kruger e Ratner (1993) investigaram a direção da intencionalidade em três formas de aprendizagem cultural (vide Figura 1). Na imitação a intencionalidade vai do aprendiz para o modelo. Ao contrário do que se pensa, a imitação é uma forma muito sofisticada de aprendizagem. O aprendiz precisa inferir qual é a finalidade do comportamento do modelo para poder imitá-lo. Isto é uma forma de habilidade de teoria da mente. Na instrução, a intencionalidade vai do instrutor para o aprendiz. A instrução depende mais do instrutor do que do aprendiz. Finalmente, na aprendizagem colaborativa desaparece a diferença entre instrutor e aprendiz. São ambos colaboradores. A intencionalidade é bidirecional. Sem dúvida nenhuma, a colaboração é a forma mais eficiente de aprendizagem. Mas é também a mais exigente. Para aprender colaborativamente o individuo precisa estar em condições de contribuir minimamente para a interação social. E isto exige habilidades sociais e cognitivas, as quais se distribuem em diferentes graus pela população.

Figura 1 - Direção da intencionalidade em três formas de aprendizagem cultural (cf. Tomasello, Kruger & Ratner, 1993)

Honestamente não podemos, entretanto, dizer que o construtivismo tenha falhado com Igor. Provavelmente, a escola e a professora em que Igor estuda implementam uma filosofia de trabalho que passa longe do construtivismo ou de qualquer outra corrente teórica da psicologia educacional. A impressão que se tem é que o construtivismo é hegemônico no discurso das autoridades educacionais. Na prática a professora faz o que consegue, dada sua escassa e enviesada formação psicológica. A hegemonia do construtivismo pode funcionar até como uma desculpa para a falta de iniciativa e engajamento das professoras e e autoridades educacionais. Muitas vezes prevalece o que eu chamo de “construtivismo com régua na mão”. A criança precisa aprender por conta e se não aprende é severamente punida.

Alternativas ao construtivismo

Abordando a questão do ensino-aprendizagem a partir de uma perspectiva evolucionista, Geary (2002, vide Figura 2) estabeleceu uma distinção entre habilidades biologicamente primárias e habilidades biologicamente secundárias. As habilidades primárias são aquelas que as crianças aprendem por conta própria, intuitivamente, correspondendo a formas inatas de conhecimentos. P. ex., muitas crianças aprendem espontaneamente a contar e intuem os princípios subjacentes às operações aritméticas com um mínimo de intervenção educacional. Outras crianças aprendem espontaneamente a ler, decodificando de forma intuitiva as relações entre as letras e os sons representados. É como se estes indivíduos repetissem na sua ontogênese as intuições originais que levaram à invenção do princípio alfabético e da aritmética.

Figura 2 - Perspectiva evolucionista sobre a educação (cf. Geary, 2002). As habilidades biologicamente primárias são aprendidas espontaneamente, intuitivamente pelas crianças. A aprendizagem das habilidades biologicamente secundárias requer algum tipo de pedagogia ou intervenção instrucional.

Mas outras habilidades, denominadas de secundárias por Geary, constituem artefatos culturais que requerem intervenção pedagógica para seu aprendizado. É o caso, p. ex., do valor posicional e da notação arábica, dos algoritmos de cálculo etc. etc. A aquisição e a maestria sobre os artefatos culturais requer instrução. Não há como adquirir determinados conceitos e habilidades sem instrução. Por vezes me vem uma idéia doida, tipo assim: a filosofia construtivista quer que as crianças adquiram as habilidades secundárias através do método que é eficaz apenas para as habilidades primárias.

Concordo que o objetivo principal da educação pública seja a formação do cidadão. Mas não existe uma antinomia entre o pensamento crítico e a aquisição de habilidades ou conhecimento. Wiliam James (1983/1890) dizia que o homem educado é aquele que cultiva bons hábitos. Com isto ele queria dizer que a pessoa educada adquiriu uma série de habilidades e resolve a maioria dos problemas no piloto automático, liberando recursos de processamento para questões mais complexas ou para o lazer. Não existe oposição entre acumulação de conhecimento e capacidade de reflexão. A reflexão é impossível sem conhecimento  (Willingham, 2009). Não tem como a criança aprender álgebra se ela ainda não adquiriu perícia com a tabuada. Não dá pra resolver equações contando nos dedos.

Willingham (2009) comentou acerca da evolução das disparidades étnicas e sociais no que se refere ao desempenho escolar nos Estados Unidos. Segundo o seu relato, as disparidades socioeconômicas de desempenho escolar praticamente desapareceram no que se refere às fases iniciais do processo de letramento (vide Figura 3). Ou seja, a capacidade de reconhecimento automático de palavras isoladas. A razão principal é que foi realizado um esforço muito grande nas últimas décadas, desde a pré-escola, no sentido de treinar as habilidades fonológicas, principalmente consciência fonêmica, subjacentes às etapas iniciais da alfabetização.

Figura 3 - Fourth-grade slump. As discrepâncias sócio-culturais no desempenho escolar começam a se manifestar a partir do quarto ano do ensino fundamental (http://teacher.scholastic.com/products/ReadAbout/overview/new_slump.htm). 

Agora, as diferenças socioculturais no desempenho escolar começam a aparecer mais tarde  nos EUA, por volta do 4o. ano do ensino fundamental. A atenção de psicólogos do desenvolvimento e educadores norte americanos tem se voltado atualmente para o chamado "fourth-grade slump" (Willingham, 2009). As discrepâncias atuais de desempenho escolar estão mais relacionadas à habilidade de compreensão da leitura e não mais à mecânica da correlação grafema-fonema. A compreensão da leitura é uma habilidade mais complexo que exige  inteligência, memória de trabalho e, principalmente, conhecimento factual. Não tem como interpretar um texto sem manter as informações relevantes na memória de curto prazo e usá-las para fazer inferências utilizando o conhecimento de mundo previamente armazenado. Programas envolvendo instrução de vocabulário e treinamento explícitos em técnicas de compreensão de textos estão sendo investigados no momento (National Reading Panel, 2000). Uma filosofia geral construtivista pode e deve ser complementada pelo uso de técnicas instrucionais específicas baseadas em estratégias comportamentais e cognitivas.

Enquanto isto  no Brasil...

Outro dia eu assisti na TV uma notícia segundo a qual o grupo Afro-Reggae iria ensinar capoeira para um grupo de crianças de 4º. Ano no Rio de Janeiro, as quais ainda não tinham conseguido se alfabetizar. Não duvido que a capoeira possa desempenhar um importante papel motivador para crianças que estão frustradas por não terem conseguido aprender a ler em quatro anos de escola. A frustração com as dificuldades de aprendizagem pode levar tanto à baixa auto-estima e perda de iniciativa, como no caso de Igor ou à revolta, o que é muito mais frequente. Estratégias motivacionais desempenham um papel muito importante no atendimento às dificuldades de aprendizagem. Mas por que não utilizar estratégias instrucionais adequadas às características dos indivíduos?

Tanto no Brasil (Alves, 2010) quanto no exterior (Tremblay, Ross & Berthelot, 2001), as pesquisas mostram que 50% a 60% da variância no desempenho escolar são explicados por diferenças individuais, quer sejam de origem ambiental ou genética. No Brasil, entretanto, as diferenças individuais não são levadas em consideração pelas autoridades educacionais. O resultado são crianças desmotivadas e/ou revoltadas e professoras desamparadas.

O currículo escolar em uma determinada série é sempre planejado para atender às necessidades de cerca de 2/3 da turma. Mas a variabilidade interindividual é muito grande. Segundo dados citados por Dowker (2005) a variabilidade em uma classe de crianças com 11 anos de idade no Reino Unido compreende um intervalo equivalente a sete anos no que se refere ao nível de desempenho em aritmética. O currículo precisa ser adaptado individualmente, tanto para as crianças que têm mais facilidade quanto para as crianças que têm mais dificuldade.

Só que a formação das professoras não contempla um treinamento adequado para reconhecer e atender às necessidades individuais. As escolas também não contam com recursos humanos auxiliares em sala de aula ou classes complementares para atender a estas necessidades. Há décadas o foco dos educadores brasileiros está enviesado para o papel que o ambiente ou contexto desempenha no desenvolvimento ou educação do indivíduo. Ao mesmo tempo em que as diferenças individuais são ignoradas solenemente, não se constrói nas escolas um contexto propício para a educação. Por mais paradoxal que isto possa parecer.

Aqui e ali surgem iniciativas no Brasil para criar uma estrutura multidisciplinar de serviços que ajude a diagnosticar a natureza e planejar intervenções educacionais mais eficazes para crianças com dificuldades de aprendizagem escolar. Atualmente, um projeto de lei tramita na Câmara dos Deputados com esta finalidade. O PL 7081/2010, que está aguardando parecer da Comissão de Educação e Cultura, dispõe sobre o diagnóstico e o tratamento da dislexia e do transtorno do déficit de atenção por hiperatividade no ensino fundamental. Este e um projeto semelhante discutido no primeiro semestre de 2011 na Câmara de Vereadores de São Paulo encontram e continuam encontrando forte oposição em diversos setores da sociedade, inclusive por parte de conselhos profissionais (Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, 2011).

As tentativas legislativas de universalizar o acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos no ensino público têm sido contestadas principalmente com o argumento de que que podem ter efeitos discriminatórios e excludentes para os indivíduos rotulados como portadores de transtornos do comportamento ou da aprendizagem (Caliman, 2010, Conselho Regional de Psicologia de São Paulo, 2010a, 2010b, Zucoloto, 2007). Em 2010 e 2011 ocorreram inclusive dois eventos “científicos” sob o titulo “A educação medicalizada: dislexia, TDAH e outros supostos transtornos”, os quais contaram com apoio de instituições como a UNICAMP e o CRP-SP (http://www.crpsp.org.br/medicalizacao).

O argumento anti-discriminatório encontra duas objeções principais. A primeira delas diz respeito ao fato de que o acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos é reivindicado pelas próprias famílias de crianças portadoras de transtornos de comportamento como o transtorno do déficit de atenção por hiperatividade (TDAH) (Lakoff, 2000). As famílias que lutaram nos EUA pelo acesso dos seus filhos com TDAH aos benefícios da IDEA (Individual with Disability in Education Act) estariam então reivindicando os direito à discriminação dos seus filhos? A resposta é um não bem redondo. É apenas o diagnóstico que permite a formulação de um prognóstico e o planejamento de intervenções fundamentadas e eficazes. O diagnóstico tem também um importante papel motivador. É apenas através do diagnóstico que a criança, a família e a professora têm acesso a uma explicação cientificamente fundamentada, socialmente aceitável e diretiva do processo educacional quanto à natureza das dificuldades das crianças. O diagnóstico permite a reconstrução do self (vide Figura 4). O individuo consegue reconstruir sua vida e se motivar para o desenvolvimento pessoal a partir do insight de que os problemas são apenas uma parte do seu perfil individual. Que ele tem outros recursos para ir adiante e compensar as dificuldades.

Figura 4 - O diagnóstico neuropsicológico favorece a reconstrução do self. Através do aconselhamento associado ao diagnóstico neuropsicológico o individuo e a família adquirem uma melhor compreensão da natureza das dificuldades, o que é um pré-requisito para o desenvolvimento de uma imagem mais favorável de si próprios e da situação toda.

As famílias brasileiras de renda mais baixa já começam a perceber que a educação é o caminho para o desenvolvimento pessoal. Aumenta a demanda por serviços neuropsicológicos relacionados a dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamento entre as famílias da nova classe média. Falta cair a ficha no sentido de se organizar e exigir do estado serviços educacionais e neuropsicológicos  de boa qualidade e gratuitos.

O segundo contra-argumento é de natureza ética. Ignorar as evidências científicas quanto à validade nosológica dos transtornos de comportamento e de aprendizagem (Pennington, 2009) é moralmente inaceitável. A privação de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos coloca as crianças e famílias de classe social menos favorecida bem como suas professoras em uma situação de dupla-desvantagem (vide Figura 5). São prejudicados em primeiro lugar por apresentarem as dificuldades e uma segunda vez por não terem acesso a serviços de qualidade. Os indivíduos que criticam a medicalização do ensino permanecem trabalhando confortavelmente em seus consultórios ou salas de aula. Quando seus filhos apresentam problemas de aprendizagem ou de comportamento podem recorrer a serviços privados. Mas, e o Igor? Por que o Igor e outras crianças não deveriam ter acesso a este tipo de serviços na rede pública? Por vezes fico pensando se não deveríamos criar uma nova categoria diagnóstica. Fico pensando se os opositores da neuropsicologia não sofrem de pobreza extrema... de espírito.

Figura 5 - Dupla desvantagem. Políticas públicas que privam a população de baixa renda do acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos são discriminatórias, antidemocráticas e perversas.

Como Igor pode se beneficiar da neuropsicologia

O foco principal da neuropsicologia escolar é o diagnóstico e aconselhamento. O trabalho de intervenção precisa ser planejado em conjunto e conduzido pelas educadoras. Os serviços gratuitos de neuropsicologia são, na sua maioria, ligados a universidades e não têm condições de atender à demanda. A maioria dos serviços têm condições limitadas para atender a toda a demanda diagnóstica. A oferta de serviços terapêuticos é mais limitada ainda, dada a complexidade e continuidade do processo. O ideal é que as intervenções sejam conduzidas na escola mesmo.

O diagnóstico e o aconselhamento neuropsicológicos constituem uma oportunidade única de ajudar as crianças com dificuldades de aprendizagem e suas famílias. O diagnóstico neuropsicológico deve compreender uma análise aprofundada e abrangente do funcionamento do indivíduo nos níveis biológico, cognitivo, pessoal e familiar, contribuindo para o seu autoconhecimento. Através do diagnóstico a criança, a família e a professora identificam os pontos fracos e pontos fortes do indivíduo. Esta informação ajuda a entender que o problema da criança não é “preguiça”, “lerdeza” ou “burrice”. Que, por definição, no caso das dificuldades de aprendizagem o problema é específico, podendo ser compensando ou mesmo superado às custas de esforço. A compreensão dos mecanismos comportamentais e cognitivos subjacentes às dificuldades ajuda a contextualizar as opções terapêuticas disponíveis para pais e educadoras.

Supervisionando muitos casos atendidos pelos alunos, de crianças que chegaram, p. ex., a quarta série sem aprenderem a ler eu fico me perguntado: “Será que esse menino não aprenderia se ele recebesse alguma atenção individualizada por parte de um adulto, usando um método eficiente de alfabetização?” Todas as vezes em que eu, os alunos, os pais e a criança compramos esta idéia nós obtivemos resultados positivos. Usando o método fônico (p. ex., Capovilla & Capovilla, 2005) e recebendo atenção de boa qualidade por parte de um adulto a maioria das crianças aprende a ler em poucas semanas de trabalho. Até mesmo crianças com retardo mental.

O mais trágico na falta de assistência às crianças e jovens com dificuldades de aprendizagem diz respeito ao fato de que, como a inteligência por definição é normal, o prognóstico é bom. Estas crianças têm inteligência normal e poderiam se desenvolver em cidadãos participativos e produtivos. A longo prazo, as dificuldades de aprendizagem se associam a desfechos desenvolvimentais negativos, tais como desemprego, baixa renda, e psicopatologias internalizantes e externalizantes (Auerbach, Gross-Tsur, Manor & Shalev, 2008, Parsons & Bynner, 2005). A negligência do cuidado às crianças e jovens com dificuldades de aprendizagem representa, portanto, um desperdício de capital mental.

O conceito de capital mental foi elaborado por uma comissão de peritos nomeada pelo Parlamento Britânico (Cooper, Field, Goswami, Jenkins & Sahakian, 2010).  A idéia é de que na atual sociedade da informação, o potencial e habilidade cognitivos dos cidadãos representam um ativo econômico que que precisa ser acumulado e expandido (vide Figura 6). No seu estado atual, o capital mental agregado por Igor é baixo. Mas isto não significa que o seu capital mental não possa aumentar. Ao contrário, as evidências empíricas revisadas por Cooper e colaboradores indicam que social e economicamente o retorno no atendimento a crianças com dificuldades de aprendizagem é lucrativo. 

Figura 6 - Três formas de ameaça ao capital mental na idade escolar e adolescência: dificuldades com o letramento alfabético e numérico, problemas de auto-regulação (http://www.bis.gov.uk/assets/biscore/corporate/migratedD/ec_group/1). 


Na idade escolar a pesquisa do comitê de peritos britânicos identificou três ameaças potenciais ao desenvolvimento de capital mental: o baixo letramento alfabético e numérico, tais como observados na dislexia e discalculia, e as dificuldades de auto-regulação, que caracterizam o TDAH. Nós neuropsicológos do desenvolvimento estamos há anos trabalhando com o desenvolvimento do capital mental em nossas comunidades. Apenas não sabíamos disto. Os britânicos já acordaram para o fato de que não podem desperdiçar o seu capital mental. Ao contrário, o cultivo do capital mental leva à sua expansão e acúmulo, com retornos financeiros, sócias e pessoais garantidos. Enquanto isto, nós continuamos dormindo em berço esplêndido. Vamos continuar desperdiçando o nosso capital mental?

Os neuropsicológos do desenvolvimento ou escolares devem dar a melhor atenção possível para seus pacientes, famílias e educadoras com quem trabalham. Atenção individualizada significa, no caso, ajudar as famílias e professoras a identificar o currículo e os métodos instrucionais mais adequados para cada criança. Mas atenção significa também atenção positiva, reforço, consideração pelas necessidades motivacionais e pessoas da criança. Mesmo que nós neuropsicológos envolvidos com problemas de aprendizagem enfrentemos o limite das nossas capacidades quando nos defrontamos com situações sociais e econômicas desfavoráveis não podemos desistir, Nossa missão é justamente ficar chateando, incomodando. Ao realizar diagnósticos de transtornos de aprendizagem ou de comportamento estamos chamando atenção para a existência de um grupo de crianças com bom potencial de desenvolvimento apesar das dificuldades, as quais podem ser superadas. Nossa missão é ficar zelando pelo potencial cognitivo da população, ajudando a transformar o CID-10 Z59.5 em capital mental. O ideal é que haja um neuropsicólogo escolar, trabalhando diretamente na escola e em parceria com as professoras.

Referências

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"A Educação Medicalizada: Dislexia, TDAH e outros supostos transtornos". (Recuperado em 04 abril, 2011, de http://www.crpsp.org.br/medicalizacao/)

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