Haase, V. G., & Júlio-Costa, A. (2016).
Grandes expecativas: neuropsicologia e interdisciplinaridade. Boletim da SBNP, Janeiro.
A
interdisciplinaridade sempre foi uma bandeira da SBNp, mas em tempos recentes,
principalmente nas duas gestões do Prof. Leandro Malloy-Diniz bem como na atual
do Prof. Neander Abreu, intensificaram-se os esforços em fomentar um corpo
neuropsicológico comum de conhecimentos e uma moldura institucional
compartilhados por diversas disciplinas e profissões.
Cientificamente
é crescente a produção de pesquisa da Neuropsicologia Brasileira, a qual tem
sido divulgada nos Congressos anuais da SBNp e em inúmeras publicações
nacionais (vide p. ex., Haase & Salles, 2013) e internacionais (vide p.
ex., Bertola et al., 2014; de Almeida et al., 2013; de Oliveira-Souza et al.,
2015; Engel et al., 2008; Hemb et al., 2013; Cerqueira Guimarães et al., 2014; Hazin
et al., 2011; Holderbaum & Salles, 2011; Júlio-Costa et al., 2015;
Kluwe-Schiavon et al., 2015; Miranda et al., 2008; Mograbi et al., 2014; Pagliarin
et al., 2014; Ribeiro et al., 2015; Rossi et al., 2015; Rossi et al., 2012; Viana
et al., 2014). A pesquisa neuropsicológica brasileira cresceu a ponto de
justificar a criação de dois periódicos internacionais sediados no Brasil e dedicados
ao tema: Dementia & Neuropsychologia (http://www.demneuropsy.com.br/) e
Psychology & Neuroscience (http://www.apa.org/pubs/journals/pne/).
As
iniciativas didáticas também florescem no Brasil, sob a forma das publicações
de livros texto de ótima qualidade (vide p. ex., Ekuni et al., 2015; Fuentes et
al., 2014; Malloy-Diniz et al., 2010; Salles et al., 2016; Santos et al., 2015)
e a proliferação de cursos de especialização em todos os rincões do País. É
notável o crescimento de profissionais adeptos da Neuropsicologia bem como a
expansão da SBNp para quase todas as regiões do País. Os Neuropsicólogos
brasileiros estão também retomando sua participação no cenário internacional,
através da Sociedad Latinoamericana de Neuropsicologia e International
Neuropsychological Society.
Um
progresso marcante está sendo alcançado também do ponto de vista institucional
sob a forma de iniciativas como os exames de qualificação e certificação em
neuropsicologia e aproximação e diálogo fecundo com órgãos profissionais tais
como os Conselhos de Fonoaudiologia e Psicologia.
A
interdisciplinaridade em Neuropsicologia tem raízes históricas profundas (Haase
et al., 2012). A Neuropsicologia nasceu da descoberta no Século XIX de que o
método anátomo-clínico, amplamente adotado na Neurologia, também pode ser
aplicado com sucesso aos transtornos e déficits psicológicos. Associado a
alguns pressupostos teóricos, o método anátomo-clínico constitui o cerne
definitório da Neuropsicologia (Haase et al., 2008; 2010). O método
anátomo-clinico se fundamenta na observação de relações sistemáticas entre
determinadas localizações lesionais e certas alterações do comportamento e
cognição.
Os
pressupostos teóricos associados dizem respeito ao materialismo, à
composicionalidade dos processos psicológicos e sua localização cerebral, mas
principalmente à validade do método anátomo-clínico como ferramenta para
inferir a estrutura funcional da mente e suas relações com o cérebro (Shallice,
1988; Shallice & Cooper, 2011).
A Neuropsicologia
pressupõe que, apesar de uma margem considerável de erro, o método
anátomo-clinico constitui um procedimento válido para caracterizar a
arquitetura do sistema cognitivo. O método anátomo-clínico não permite apenas
localizar as funções, mas principalmente identificar quais processos psicológicos
dissociáveis entre si, constituindo, portanto, candidatos a componentes da
arquitetura mental.
Evidências
de que diferentes processos psicológicos são implementados por distintos
sistemas neurais, constituem um indicio precioso quanto aos componentes da
mente humana (Shallice, 1988). A segregabilidade das funções preservadas e
comprometidas após uma lesão cerebral focal constitui um fundamento inestimável
também, sobre o qual se assentam os esforços de reabilitação, quer sejam
restitutivos ou compensatórios.
A validade
do método anátomo-clínico como estratégia inferencial da arquitetura cognitiva
tem sido constatada desde os primórdios. Carl Wernicke usou, por exemplo, o
método anátomo-clínico para prever a existência de um tipo adicional de afasia,
a afasia de condução, com dificuldades na nomeação e repetição, bem como um
modelo anatômico para a mesma, através do fascículo arqueado (Caplan, 1987).
Forma essa de afasia cuja existência foi posteriormente confirmada por Ludwig
Lichtheim bem como pelas tecnologias mais atuais de psicometria e neuroimagem
(Catani & Mesulam, 2008; Shallice & Cooper, 2011).
Mais
recentemente, as evidências do envolvimento de certas áreas do córtex
pré-frontal em sintomas psiquiátricos de pacientes cérebro-lesados (Giaccio,
2006) ajudaram a elucidar a base fisiopatológica de diversas doenças mentais.
Como nas doenças psiquiátricas o comprometimento não é lesional-macroscópico,
mas funcional-molecular, a confirmação do envolvimento do córtex pré-frontal precisou
aguardar o amadurecimento das tecnologias de neuroimagem funcional (Drevets et
al., 2008; Stein, 2002). Mas a Neuropsicologia estava na pista certa, apontando
uma homologia entre os sintomas de indivíduos com lesões cerebrais e pacientes
psiquiátricos.
O método
anátomo-clínico foi desenvolvido na Medicina, mas outras profissões
gradualmente fizeram contribuições notáveis à Neuropsicologia. Dois avanços
conceituais e metodológicos importantes ocorreram a partir da década de 1930. O
primeiro deles foi representado pela introdução dos métodos psicométricos e
estatísticos na neuropsicologia, obra principalmente de psicólogos (Benton,
1961; McBride & Weisenburg, 1935; Ombredane, 1929). As técnicas
psicométricas e estatísticas aumentaram a precisão das medidas, bem como a
validação e generalização dos construtos anátomo-clínicos.
Na mesma
época, lingüistas e fonoaudiólogos começaram a se utilizar sistematicamente de
conceitos e análises provenientes da lingüística estrutural, gramática gerativa
e psicolingüística, permitindo um refinamento crescente da caracterização dos
transtornos da linguagem (Alajouanine et al., 1939; Caplan, 1987; Jakobson,
1941; 1964, McBride & Weisenburg, 1935). O advento da neuropsicolingüística
constituiu um importante precursor da revolução cognitiva ocorrida a partir dos
anos 1960.
Uma
verdadeira revolução na Neuropsicologia ocorreu na década de 1960 com a
introdução dos modelos cognitivos, principalmente de processamento de
informação, na análise dos padrões de funções preservadas e comprometidas em
pacientes neuropsicológicos (Shallice, 1988). Surgiu então a Neuropsicologia
Cognitiva. Os padrões de funções comprometidas e preservadas passaram a ser
interpretados em termos de modelos cognitivos. Modelos estes que permitiram um
refinamento dos construtos e esclarecimento das suas bases neurais. Os modelos
cognitivos constituem atualmente uma espécie de ponte entre as manifestações
fenomenológicas comportamentais e sua base neural.
Além das
inovações conceituais, a Neuropsicologia Cognitiva se caracterizou por
importantes avanços metodológicos, tais como o aperfeiçoamento do controle
experimental em estudos de casos isolados, as técnicas estatísticas para
análise de casos individuais e pequenas amostras e, principalmente, o
estabelecimento da dupla-dissociação como padrão ouro de evidência em
Neuropsicologia (Shallice, 1988). Quando um paciente com a lesão A tem o
processo psicológico A’ comprometido e o processo B’ preservando e, comparativamente,
um paciente com a lesão B tem o padrão inverso de comprometimento em B’ e preservação
de A’, essa dupla-dupla dissociação é interpretada como evidência de que os
dois processos A’ e B’ correspondem a construtos psicológicos distintos que são
implementados por sistemas neurais específicos.
O caráter
interdisciplinar da Neuropsicologia deriva também da sua complexidade. Nenhum
curso de graduação oferece a formação necessária para a atuação nessa área de
pesquisa e clínica. A ênfase da Medicina recai sobre a epidemiologia clínica e
localização lesional. Uma parte da Psicologia enfatiza os métodos psicométricos
e experimentais e os modelos cognitivos. A Fonoaudiologia, por sua vez,
orienta-se nos modelos lingüísticos. Isso para mencionar apenas três áreas do
conhecimento. Essa complexidade e insuficiências dos cursos de graduação faz com
que a formação em Neuropsicologia ainda exija um treinamento pós-graduado. Mas
é possível vislumbrar que, no futuro, a Neuropsicologia pode vir a se
constituir como uma área autônoma e específica de conhecimento e atuação
profissional. Isso seria uma conseqüência da consolidação de um corpus comum de
conhecimento interdisciplinar compartilhado pelas diversas áreas.
A
Neurociência Cognitiva pode representar o gatilho para esse processo de
amadurecimento e transformação da Neuropsicologia (Shallice & Cooper, 2011).
Os métodos de neuroimagem funcional são patognomônicos da complexidade e
interdisciplinaridade que se fazem necessárias à empreitada de estudar as
relações entre o cérebro e o comportamento. A neuroimagem funcional é um
projeto eminentemente interdisciplinar, concursando a perícia de profissionais
da Física, Estatística, Engenharia, Medicina, Psicologia, Fonoaudiologia etc.
Cada área contribui com seus conhecimentos específicos enquanto um novo corpus
interdisciplinar de conhecimento vai emergindo.
A
sofisticação crescente da tecnologia informática e estatística muitas vezes
turva a visão da importância do papel que peritos nas áreas da cognição e
linguagem desempenham na neuroimagem funcional (Shallice & Cooper, 2011).
Apesar das inovações tecnológicas, o método de subtração continua bastante
popular na neuroimagem funcional. A tecnologia de subtração funciona assim:
Compara-se o padrão de ativação em uma tarefa que supostamente recruta os
processos psicológicos A+B com uma situação experimental que engaja apenas o
processo A. A diferença entre as duas condições é interpretada como indicativa
dos sistemas neurais recrutados pelo processo B. Ora, a validade do método de
subtração depende crucialmente da pressuposição de que os processos psicológicos
envolvidos são decomponíveis, comparáveis entre si e implementados por sistemas
neurais distintos (Shallice & Cooper, 2011). Pressuposições essas que devem
ser garantidas pelos especialistas em cognição e linguagem e que não são distintas
daquelas mesmas pressuposições da Neuropsicologia clássica aludidas acima.
A
utilidade clínica dos métodos de neuroimagem funcional ainda é incipiente. Mas
é possível prever que em um futuro relativamente próximo métodos de neuroimagem
funcional estejam disponíveis de modo que permitam uma observação não-invasiva,
cômoda, em tempo real e com ótima resolução espacial dos padrões de atividade
cerebral enquanto os probandos se engajam nos mais diversos tipos de tarefas
cognitivas e comportamentos. Quando essa época chegar, talvez a neurociência
cognitiva venha a substituir a neuropsicologia como campo de aplicação prática.
Talvez os neuropsicólogos possam abrir mão do uso de testes em função de
métodos mais diretos de correlação estrutura-função. Um fenômeno semelhante
está ocorrendo na Medicina. A disponibilidade de aparelhos de ecocardiografia
portáteis e de baixo custo pode, por exemplo, tornar obsoleto o uso do
estetoscópio.
Pesquisas
conduzidas no Instituto do Cérebro do Rio Grande do Sul estão testando a
viabilidade de autotransplantes de células tronco no hipocampo para a prevenção
das crises da epilepsia do lobo temporal (Costa-Ferro et al., 2010; Zanirati et
al., 2015). Esse tipo de pesquisa abre um leque de novas possibilidades
terapêuticas para comprometimentos neuropsicológicos. É possível que brevemente
possamos contar com terapias restituidoras de funções em neuropsicologia. O
desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas de correlação anátomo-clínica e
de terapia neurológica permitirão o desenvolvimento das ciências da mente e do
cérebro como um campo autônomo de pesquisa e atuação profissional, com formação
teórico-metodológica específicas e dotados de uma ética adequada.
Enquanto
isso não acontece, o que a Neuropsicologia pode oferecer aos seus clientes são
os testes neuropsicológicos e as intervenções reabilitadoras baseadas em
modelos de compensação funcional. E é preciso fazer bom uso dessas duas
ferramentas, as quais, apesar das suas limitações, podem ser poderosas e
eficazes.
Apesar dos
avanços, a Neuropsicologia Brasileira corre alguns perigos. Os principais deles
dizem respeito à mecanização, automatização ou banalização do uso de testes e
de procedimentos de intervenção cognitivo-comportamental e de treinamento
computadorizado de processos cognitivos.
Diferentemente
dos testes psicológicos, os instrumentos neuropsicológicos não são validados
apenas em termos de construtos psicológicos, mas também em função da sua
utilidade clínica, ou seja, acurácia diagnóstica de doenças e localização
lesional. A popularização do uso de testes neuropsicológicos é bem-vinda e
representa um esforço louvável no sentido de melhorar a precisão e validade dos
diagnósticos. Contribuindo assim para melhor fundamentar a Neuropsicologia nas
evidências disponíveis. Mas é preciso ter um certo cuidado com o uso de testes.
As medidas realizadas com testes não devem ser reificadas, elas estão sujeitas
a diversas fontes de erro e vieses de interpretação. O desempenho inadequado em
um teste pode se dever a inúmeros fatores, tais como falta de fidedignidade,
erro de aplicação, falta de empatia do examinador, falta de cooperação do
probando, fadiga etc. etc.
A
interpretação dos resultados de testes neuropsicológicos é também bastante
complexa. A maioria dos testes consiste de procedimentos padronizados de
observação que envolvem um mix complexo de processos psicológicos. Diferentes
pacientes podem ter dificuldades em uma tarefa por razões distintas. Para um
paciente, por exemplo, a cópia da figura de Rey pode ser difícil por causa das
dificuldades de planejamento, para outro, o problema pode estar com as
habilidades de representação visoespacial. Os escores dos testes representam
muitas vezes medidas muito grosseiras, que pouco refletem as dificuldades e
estratégias empregadas pelo probando. A análise qualitativa do padrão de
desempenho do testando é essencial. E a realização dessa análise qualitativa
requer o conhecimento prévio de padrões de desempenho preservado e prejudicado
associados a diferentes lesões, transtornos ou modelos cognitivos.
Os testes
não constituem um algoritmo, cuja aplicação conduza automaticamente ao
diagnóstico. Ao contrário, compreendidos literalmente, os instrumentos
neuropsicológicos constituem testes padronizados de hipóteses. Para fazer o
diagnóstico correto não basta aplicar os instrumentos e conferir as normas. É
preciso considerar as hipóteses que estão sendo testadas e que indicaram o uso
de um determinado procedimento em um paciente.
Mesmo que
o diagnóstico neuropsicológico pudesse ser reduzido a um procedimento contábil
de aplicação de testes, levantamento de escores e aferição de normas, essa
seria uma missão impossível. Impossível simplesmente porque a base normativa
disponível no Brasil e no Exterior é insuficiente. Mesmo os testes normatizados
com as maiores amostras, de centenas de indivíduos, podem se tornar inadequados
quando é tomado um determinado paciente, de uma terminada idade, nível educacional,
etc. Pode simplesmente não haver um número suficiente de controles comparação.
Nesse caso a dispersão dos escores na amostra de referência seria excessiva e
inviabilizaria uma decisão quanto à normalidade do desempenho.
Na era da
assistência à saúde baseada em evidências, os testes são uma ferramenta
indispensável para aumentar a fidedignidade e validade das observações clínicas.
Mas os testes não substituem o tirocínio clinico, o conhecimento da
epidemiologia clínica das doenças neurológicas e psiquiátricas, das correlações
anátomo-clínicas, dos modelos cognitivos e da ciência do desenvolvimento humano.
Não há como exercer honestamente a Neuropsicologia sem conhecer psicometria.
Mas a psicometria não basta. A necessidade de conhecimentos advindos de
múltiplas áreas reflete justamente o caráter interdisciplinar da
neuropsicologia.
Mas o
risco de mecanização e banalização não afeta apenas o diagnóstico
neuropsicológico. O mesmo tipo de distorção ameaça também as intervenções. A
popularização das terapias cognitivo-comportamentais e dos treinamentos
funcionais por meio do computador aliada à escassa formação de muitos
profissionais aumentam o risco de que as diversas “terapias” neuropsicológicas
sejam interpretadas e implementadas de forma mecânica, rotineira, como se
bastasse seguir um manual para garantir o resultado.
A
reabilitação neuropsicológica se baseia em dois modelos ou abordagens
principais, a restituição e a compensação (Gauggel et al., 1998). O objetivo da
restituição é a recuperação funcional integral (restitution ad integrum). Os objetivos da compensação são o aumento
da funcionalidade e do bem-estar. Apesar do aumento do conhecimento sobre
neuroplasticidade (Robertson & Murre, 1999), as evidências atualmente
disponíveis indicam que a restituição funcional é mais eficiente para
comprometimentos de sistemas modulares e específicos de domínio, representados
em áreas corticais posteriores, tais como a linguagem (Basso & Marangolo,
2000; Shallice, 2000). Os benefícios de treinamentos de habilidades de domínio
mais genérico e implementação cerebral anterior, tais como as funções
executivas e memória de trabalho são duvidosos (Redick, 2015; Redick et al.,
2015). Os efeitos são pequenos, de curta duração e não se generalizam de um
contexto para outro.
A
abordagem da terapia cognitivo-comportamental fornece um excelente arcabouço no
qual fundamentar os programas de intervenção neuropsicológica (Gauggel et al.,
1998; Smith & Godfrey, 1995). Para ter sucesso na reabilitação
neuropsicológica não basta, entretanto, seguir o manual. Importa considerar os
aspectos relacionais terapêuticos e formular os programas de intervenção a
partir de um conceito neuropsicoterapêutico (Laaksonen & Ranta, 2013), que
seja compreensível e motivador para o cliente e sua família. Um programa cujos os
benefícios e relações entre meios e fins seja apreensível e um contexto relacional
propício com o terapeuta e objetivos que levem em consideração as limitações e
potencialidades do cliente e do seu contexto familiar e social. Mais uma vez, a
complexidade das questões envolvidas enfatiza o contexto interdisciplinar.
O momento
é auspicioso para a Neuropsicologia Brasileira. Mas os bichos-papões andam
soltos. A SBNp está desempenhando um papel fundamental na integração
interdisciplinar, divulgação, formação e qualificação de profissionais e
pesquisadores na área de Neuropsicologia. O mais importante, entretanto, é
construir um arcabouço institucional propício a que profissionais e
pesquisadores das mais diversas áreas se congreguem na Neuropsicologia e as
grandes expectativas não se frustrem.
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