Wednesday, January 20, 2016

GRANDES EXPECTATIVAS: NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDADE

Haase, V. G., & Júlio-Costa, A. (2016). Grandes expecativas: neuropsicologia e interdisciplinaridade. Boletim da SBNP, Janeiro.


 A Neuropsicologia Brasileira vive momentos de grandes expectativas e a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) está na linha de frente dessas transformações. Uma das questões colocadas na ordem do dia é a interdisciplinaridade (Haase et al., 2012). A SBNp nasceu como uma sociedade multiprofissional e interdisciplinar, fazendo jus a essa característica definitória da área de conhecimento.

A interdisciplinaridade sempre foi uma bandeira da SBNp, mas em tempos recentes, principalmente nas duas gestões do Prof. Leandro Malloy-Diniz bem como na atual do Prof. Neander Abreu, intensificaram-se os esforços em fomentar um corpo neuropsicológico comum de conhecimentos e uma moldura institucional compartilhados por diversas disciplinas e profissões.

Cientificamente é crescente a produção de pesquisa da Neuropsicologia Brasileira, a qual tem sido divulgada nos Congressos anuais da SBNp e em inúmeras publicações nacionais (vide p. ex., Haase & Salles, 2013) e internacionais (vide p. ex., Bertola et al., 2014; de Almeida et al., 2013; de Oliveira-Souza et al., 2015; Engel et al., 2008; Hemb et al., 2013; Cerqueira Guimarães et al., 2014; Hazin et al., 2011; Holderbaum & Salles, 2011; Júlio-Costa et al., 2015; Kluwe-Schiavon et al., 2015; Miranda et al., 2008; Mograbi et al., 2014; Pagliarin et al., 2014; Ribeiro et al., 2015; Rossi et al., 2015; Rossi et al., 2012; Viana et al., 2014). A pesquisa neuropsicológica brasileira cresceu a ponto de justificar a criação de dois periódicos internacionais sediados no Brasil e dedicados ao tema: Dementia & Neuropsychologia (http://www.demneuropsy.com.br/) e Psychology & Neuroscience (http://www.apa.org/pubs/journals/pne/).

As iniciativas didáticas também florescem no Brasil, sob a forma das publicações de livros texto de ótima qualidade (vide p. ex., Ekuni et al., 2015; Fuentes et al., 2014; Malloy-Diniz et al., 2010; Salles et al., 2016; Santos et al., 2015) e a proliferação de cursos de especialização em todos os rincões do País. É notável o crescimento de profissionais adeptos da Neuropsicologia bem como a expansão da SBNp para quase todas as regiões do País. Os Neuropsicólogos brasileiros estão também retomando sua participação no cenário internacional, através da Sociedad Latinoamericana de Neuropsicologia e International Neuropsychological Society.

Um progresso marcante está sendo alcançado também do ponto de vista institucional sob a forma de iniciativas como os exames de qualificação e certificação em neuropsicologia e aproximação e diálogo fecundo com órgãos profissionais tais como os Conselhos de Fonoaudiologia e Psicologia.

A interdisciplinaridade em Neuropsicologia tem raízes históricas profundas (Haase et al., 2012). A Neuropsicologia nasceu da descoberta no Século XIX de que o método anátomo-clínico, amplamente adotado na Neurologia, também pode ser aplicado com sucesso aos transtornos e déficits psicológicos. Associado a alguns pressupostos teóricos, o método anátomo-clínico constitui o cerne definitório da Neuropsicologia (Haase et al., 2008; 2010). O método anátomo-clinico se fundamenta na observação de relações sistemáticas entre determinadas localizações lesionais e certas alterações do comportamento e cognição.

Os pressupostos teóricos associados dizem respeito ao materialismo, à composicionalidade dos processos psicológicos e sua localização cerebral, mas principalmente à validade do método anátomo-clínico como ferramenta para inferir a estrutura funcional da mente e suas relações com o cérebro (Shallice, 1988; Shallice & Cooper, 2011).

A Neuropsicologia pressupõe que, apesar de uma margem considerável de erro, o método anátomo-clinico constitui um procedimento válido para caracterizar a arquitetura do sistema cognitivo. O método anátomo-clínico não permite apenas localizar as funções, mas principalmente identificar quais processos psicológicos dissociáveis entre si, constituindo, portanto, candidatos a componentes da arquitetura mental.

Evidências de que diferentes processos psicológicos são implementados por distintos sistemas neurais, constituem um indicio precioso quanto aos componentes da mente humana (Shallice, 1988). A segregabilidade das funções preservadas e comprometidas após uma lesão cerebral focal constitui um fundamento inestimável também, sobre o qual se assentam os esforços de reabilitação, quer sejam restitutivos ou compensatórios.

A validade do método anátomo-clínico como estratégia inferencial da arquitetura cognitiva tem sido constatada desde os primórdios. Carl Wernicke usou, por exemplo, o método anátomo-clínico para prever a existência de um tipo adicional de afasia, a afasia de condução, com dificuldades na nomeação e repetição, bem como um modelo anatômico para a mesma, através do fascículo arqueado (Caplan, 1987). Forma essa de afasia cuja existência foi posteriormente confirmada por Ludwig Lichtheim bem como pelas tecnologias mais atuais de psicometria e neuroimagem (Catani & Mesulam, 2008; Shallice & Cooper, 2011).

Mais recentemente, as evidências do envolvimento de certas áreas do córtex pré-frontal em sintomas psiquiátricos de pacientes cérebro-lesados (Giaccio, 2006) ajudaram a elucidar a base fisiopatológica de diversas doenças mentais. Como nas doenças psiquiátricas o comprometimento não é lesional-macroscópico, mas funcional-molecular, a confirmação do envolvimento do córtex pré-frontal precisou aguardar o amadurecimento das tecnologias de neuroimagem funcional (Drevets et al., 2008; Stein, 2002). Mas a Neuropsicologia estava na pista certa, apontando uma homologia entre os sintomas de indivíduos com lesões cerebrais e pacientes psiquiátricos.

O método anátomo-clínico foi desenvolvido na Medicina, mas outras profissões gradualmente fizeram contribuições notáveis à Neuropsicologia. Dois avanços conceituais e metodológicos importantes ocorreram a partir da década de 1930. O primeiro deles foi representado pela introdução dos métodos psicométricos e estatísticos na neuropsicologia, obra principalmente de psicólogos (Benton, 1961; McBride & Weisenburg, 1935; Ombredane, 1929). As técnicas psicométricas e estatísticas aumentaram a precisão das medidas, bem como a validação e generalização dos construtos anátomo-clínicos.

Na mesma época, lingüistas e fonoaudiólogos começaram a se utilizar sistematicamente de conceitos e análises provenientes da lingüística estrutural, gramática gerativa e psicolingüística, permitindo um refinamento crescente da caracterização dos transtornos da linguagem (Alajouanine et al., 1939; Caplan, 1987; Jakobson, 1941; 1964, McBride & Weisenburg, 1935). O advento da neuropsicolingüística constituiu um importante precursor da revolução cognitiva ocorrida a partir dos anos 1960.

Uma verdadeira revolução na Neuropsicologia ocorreu na década de 1960 com a introdução dos modelos cognitivos, principalmente de processamento de informação, na análise dos padrões de funções preservadas e comprometidas em pacientes neuropsicológicos (Shallice, 1988). Surgiu então a Neuropsicologia Cognitiva. Os padrões de funções comprometidas e preservadas passaram a ser interpretados em termos de modelos cognitivos. Modelos estes que permitiram um refinamento dos construtos e esclarecimento das suas bases neurais. Os modelos cognitivos constituem atualmente uma espécie de ponte entre as manifestações fenomenológicas comportamentais e sua base neural.

Além das inovações conceituais, a Neuropsicologia Cognitiva se caracterizou por importantes avanços metodológicos, tais como o aperfeiçoamento do controle experimental em estudos de casos isolados, as técnicas estatísticas para análise de casos individuais e pequenas amostras e, principalmente, o estabelecimento da dupla-dissociação como padrão ouro de evidência em Neuropsicologia (Shallice, 1988). Quando um paciente com a lesão A tem o processo psicológico A’ comprometido e o processo B’ preservando e, comparativamente, um paciente com a lesão B tem o padrão inverso de comprometimento em B’ e preservação de A’, essa dupla-dupla dissociação é interpretada como evidência de que os dois processos A’ e B’ correspondem a construtos psicológicos distintos que são implementados por sistemas neurais específicos.

O caráter interdisciplinar da Neuropsicologia deriva também da sua complexidade. Nenhum curso de graduação oferece a formação necessária para a atuação nessa área de pesquisa e clínica. A ênfase da Medicina recai sobre a epidemiologia clínica e localização lesional. Uma parte da Psicologia enfatiza os métodos psicométricos e experimentais e os modelos cognitivos. A Fonoaudiologia, por sua vez, orienta-se nos modelos lingüísticos. Isso para mencionar apenas três áreas do conhecimento. Essa complexidade e insuficiências dos cursos de graduação faz com que a formação em Neuropsicologia ainda exija um treinamento pós-graduado. Mas é possível vislumbrar que, no futuro, a Neuropsicologia pode vir a se constituir como uma área autônoma e específica de conhecimento e atuação profissional. Isso seria uma conseqüência da consolidação de um corpus comum de conhecimento interdisciplinar compartilhado pelas diversas áreas.

A Neurociência Cognitiva pode representar o gatilho para esse processo de amadurecimento e transformação da Neuropsicologia (Shallice & Cooper, 2011). Os métodos de neuroimagem funcional são patognomônicos da complexidade e interdisciplinaridade que se fazem necessárias à empreitada de estudar as relações entre o cérebro e o comportamento. A neuroimagem funcional é um projeto eminentemente interdisciplinar, concursando a perícia de profissionais da Física, Estatística, Engenharia, Medicina, Psicologia, Fonoaudiologia etc. Cada área contribui com seus conhecimentos específicos enquanto um novo corpus interdisciplinar de conhecimento vai emergindo.

A sofisticação crescente da tecnologia informática e estatística muitas vezes turva a visão da importância do papel que peritos nas áreas da cognição e linguagem desempenham na neuroimagem funcional (Shallice & Cooper, 2011). Apesar das inovações tecnológicas, o método de subtração continua bastante popular na neuroimagem funcional. A tecnologia de subtração funciona assim: Compara-se o padrão de ativação em uma tarefa que supostamente recruta os processos psicológicos A+B com uma situação experimental que engaja apenas o processo A. A diferença entre as duas condições é interpretada como indicativa dos sistemas neurais recrutados pelo processo B. Ora, a validade do método de subtração depende crucialmente da pressuposição de que os processos psicológicos envolvidos são decomponíveis, comparáveis entre si e implementados por sistemas neurais distintos (Shallice & Cooper, 2011). Pressuposições essas que devem ser garantidas pelos especialistas em cognição e linguagem e que não são distintas daquelas mesmas pressuposições da Neuropsicologia clássica aludidas acima.

A utilidade clínica dos métodos de neuroimagem funcional ainda é incipiente. Mas é possível prever que em um futuro relativamente próximo métodos de neuroimagem funcional estejam disponíveis de modo que permitam uma observação não-invasiva, cômoda, em tempo real e com ótima resolução espacial dos padrões de atividade cerebral enquanto os probandos se engajam nos mais diversos tipos de tarefas cognitivas e comportamentos. Quando essa época chegar, talvez a neurociência cognitiva venha a substituir a neuropsicologia como campo de aplicação prática. Talvez os neuropsicólogos possam abrir mão do uso de testes em função de métodos mais diretos de correlação estrutura-função. Um fenômeno semelhante está ocorrendo na Medicina. A disponibilidade de aparelhos de ecocardiografia portáteis e de baixo custo pode, por exemplo, tornar obsoleto o uso do estetoscópio.

Pesquisas conduzidas no Instituto do Cérebro do Rio Grande do Sul estão testando a viabilidade de autotransplantes de células tronco no hipocampo para a prevenção das crises da epilepsia do lobo temporal (Costa-Ferro et al., 2010; Zanirati et al., 2015). Esse tipo de pesquisa abre um leque de novas possibilidades terapêuticas para comprometimentos neuropsicológicos. É possível que brevemente possamos contar com terapias restituidoras de funções em neuropsicologia. O desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas de correlação anátomo-clínica e de terapia neurológica permitirão o desenvolvimento das ciências da mente e do cérebro como um campo autônomo de pesquisa e atuação profissional, com formação teórico-metodológica específicas e dotados de uma ética adequada.

Enquanto isso não acontece, o que a Neuropsicologia pode oferecer aos seus clientes são os testes neuropsicológicos e as intervenções reabilitadoras baseadas em modelos de compensação funcional. E é preciso fazer bom uso dessas duas ferramentas, as quais, apesar das suas limitações, podem ser poderosas e eficazes.

Apesar dos avanços, a Neuropsicologia Brasileira corre alguns perigos. Os principais deles dizem respeito à mecanização, automatização ou banalização do uso de testes e de procedimentos de intervenção cognitivo-comportamental e de treinamento computadorizado de processos cognitivos.

Diferentemente dos testes psicológicos, os instrumentos neuropsicológicos não são validados apenas em termos de construtos psicológicos, mas também em função da sua utilidade clínica, ou seja, acurácia diagnóstica de doenças e localização lesional. A popularização do uso de testes neuropsicológicos é bem-vinda e representa um esforço louvável no sentido de melhorar a precisão e validade dos diagnósticos. Contribuindo assim para melhor fundamentar a Neuropsicologia nas evidências disponíveis. Mas é preciso ter um certo cuidado com o uso de testes. As medidas realizadas com testes não devem ser reificadas, elas estão sujeitas a diversas fontes de erro e vieses de interpretação. O desempenho inadequado em um teste pode se dever a inúmeros fatores, tais como falta de fidedignidade, erro de aplicação, falta de empatia do examinador, falta de cooperação do probando, fadiga etc. etc.

A interpretação dos resultados de testes neuropsicológicos é também bastante complexa. A maioria dos testes consiste de procedimentos padronizados de observação que envolvem um mix complexo de processos psicológicos. Diferentes pacientes podem ter dificuldades em uma tarefa por razões distintas. Para um paciente, por exemplo, a cópia da figura de Rey pode ser difícil por causa das dificuldades de planejamento, para outro, o problema pode estar com as habilidades de representação visoespacial. Os escores dos testes representam muitas vezes medidas muito grosseiras, que pouco refletem as dificuldades e estratégias empregadas pelo probando. A análise qualitativa do padrão de desempenho do testando é essencial. E a realização dessa análise qualitativa requer o conhecimento prévio de padrões de desempenho preservado e prejudicado associados a diferentes lesões, transtornos ou modelos cognitivos.

Os testes não constituem um algoritmo, cuja aplicação conduza automaticamente ao diagnóstico. Ao contrário, compreendidos literalmente, os instrumentos neuropsicológicos constituem testes padronizados de hipóteses. Para fazer o diagnóstico correto não basta aplicar os instrumentos e conferir as normas. É preciso considerar as hipóteses que estão sendo testadas e que indicaram o uso de um determinado procedimento em um paciente.

Mesmo que o diagnóstico neuropsicológico pudesse ser reduzido a um procedimento contábil de aplicação de testes, levantamento de escores e aferição de normas, essa seria uma missão impossível. Impossível simplesmente porque a base normativa disponível no Brasil e no Exterior é insuficiente. Mesmo os testes normatizados com as maiores amostras, de centenas de indivíduos, podem se tornar inadequados quando é tomado um determinado paciente, de uma terminada idade, nível educacional, etc. Pode simplesmente não haver um número suficiente de controles comparação. Nesse caso a dispersão dos escores na amostra de referência seria excessiva e inviabilizaria uma decisão quanto à normalidade do desempenho.

Na era da assistência à saúde baseada em evidências, os testes são uma ferramenta indispensável para aumentar a fidedignidade e validade das observações clínicas. Mas os testes não substituem o tirocínio clinico, o conhecimento da epidemiologia clínica das doenças neurológicas e psiquiátricas, das correlações anátomo-clínicas, dos modelos cognitivos e da ciência do desenvolvimento humano. Não há como exercer honestamente a Neuropsicologia sem conhecer psicometria. Mas a psicometria não basta. A necessidade de conhecimentos advindos de múltiplas áreas reflete justamente o caráter interdisciplinar da neuropsicologia.

Mas o risco de mecanização e banalização não afeta apenas o diagnóstico neuropsicológico. O mesmo tipo de distorção ameaça também as intervenções. A popularização das terapias cognitivo-comportamentais e dos treinamentos funcionais por meio do computador aliada à escassa formação de muitos profissionais aumentam o risco de que as diversas “terapias” neuropsicológicas sejam interpretadas e implementadas de forma mecânica, rotineira, como se bastasse seguir um manual para garantir o resultado.

A reabilitação neuropsicológica se baseia em dois modelos ou abordagens principais, a restituição e a compensação (Gauggel et al., 1998). O objetivo da restituição é a recuperação funcional integral (restitution ad integrum). Os objetivos da compensação são o aumento da funcionalidade e do bem-estar. Apesar do aumento do conhecimento sobre neuroplasticidade (Robertson & Murre, 1999), as evidências atualmente disponíveis indicam que a restituição funcional é mais eficiente para comprometimentos de sistemas modulares e específicos de domínio, representados em áreas corticais posteriores, tais como a linguagem (Basso & Marangolo, 2000; Shallice, 2000). Os benefícios de treinamentos de habilidades de domínio mais genérico e implementação cerebral anterior, tais como as funções executivas e memória de trabalho são duvidosos (Redick, 2015; Redick et al., 2015). Os efeitos são pequenos, de curta duração e não se generalizam de um contexto para outro.

A abordagem da terapia cognitivo-comportamental fornece um excelente arcabouço no qual fundamentar os programas de intervenção neuropsicológica (Gauggel et al., 1998; Smith & Godfrey, 1995). Para ter sucesso na reabilitação neuropsicológica não basta, entretanto, seguir o manual. Importa considerar os aspectos relacionais terapêuticos e formular os programas de intervenção a partir de um conceito neuropsicoterapêutico (Laaksonen & Ranta, 2013), que seja compreensível e motivador para o cliente e sua família. Um programa cujos os benefícios e relações entre meios e fins seja apreensível e um contexto relacional propício com o terapeuta e objetivos que levem em consideração as limitações e potencialidades do cliente e do seu contexto familiar e social. Mais uma vez, a complexidade das questões envolvidas enfatiza o contexto interdisciplinar.

O momento é auspicioso para a Neuropsicologia Brasileira. Mas os bichos-papões andam soltos. A SBNp está desempenhando um papel fundamental na integração interdisciplinar, divulgação, formação e qualificação de profissionais e pesquisadores na área de Neuropsicologia. O mais importante, entretanto, é construir um arcabouço institucional propício a que profissionais e pesquisadores das mais diversas áreas se congreguem na Neuropsicologia e as grandes expectativas não se frustrem.


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