Wednesday, February 21, 2018

INTELIGÊNCIA, ESCOLARIZAÇÃO FORMAL E TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM

As correlaçoes entre inteligência e desempenho escolar são altas. A inteligência geral é o principal preditor da aprendizagem escolar. Ao mesmo tempo, a escolarização promove a inteligência, principalmente mas não exclusivamente o vocabulário e a compreensão leitora. 

Uma inteligência normal é um critério importante para estabelecer o diagnóstico de transtornos específicos de aprendizagem, tais como discalculia e dislexia. É o famoso critério de discrepância. Para ser diagnosticada com dislexia, por exemplo, uma criança precisa ter um desempenho em leitura de palavras isoladas inferior à expectativa estabelecida pelo seu QI. 

O critério de discrepância para a definição e diagnóstico de transtornos específicos do desenvolvimento é criticável por diversas razões. Uma delas é que, como a inteligência e o desempenho escola se correlacionam pode haver regressão para a média aumentando o risco de diagnósticos falso positivos no caso de crianças com inteligência alta e de diagnósticos falsos negativos no caso de crianças com inteligência baixa. 

Um segundo motivo é que não existem diferenças icognitivas qualitatitavas importantes quanto aos mecanismos de aprendizagem da leitura. P. ex., as crianças com inteligência normal aprendem melhor pelo método fônico. Mas as crianças com deficiência intelectual também. E é fácil entender o porquê. A ortografia é a mesma. O diferencial da ortografia alfabética é a correlação grafema-fonema. E essa precisa ser aprendida por todas as crianças, independetemente do seu QI. Há evidências, inclusive, de que crianças com transtornos do desenvolvimento aprendem  a ler mais facilmente pelo método fônico. É que a correlação grafema-fonema depende das habilidades fonológicas, as quais  são organizadas parcialmente de forma modular e relativamente independemente da inteligência.

Um diagnóstico falso negativo é injusto porque priva uma criança com deficiência intelectual do acesso a tratamento. Um diagnóstico falso positivo também é problemático porque fabrica um transtorno e obscurece a natureza dos eventuais problemas enfrentados por crianças com inteligência mais alta. 

Na minha opinião, a diferença crucial é quanto ao prognóstico. Uma criança com inteligência normal que apresenta dificuldades para aprender a ler e não tem a natureza do seu problema reconhecido, representa um desperdício humano. O indivíduo vai acabar aprendendo a ler aos trancos e barrancos, por conta prrópria. Mas corre o risco de se transformar em u prm analfabeto funcional. Ou seja, uma pessoa que poderia fazer uso da leitura na sua vida mas fica privada dessa habilidade. Trata-se de uma potencialidade de desenvolvimento adaptativo e altamente produtivo que é jogada no lixo.

Com isso não estou dizendo que as crianças com deficiência intelectual não possam e não devam aprender a ler. Ao contrário. Não existem razões biológicas pelas quais uma criança com deficiência intelectual leve ou moderada não possa aprender a ler as palavras. A diferença final vai aparecer na compreensão leitora, que será muito mais difícil para as crianças com deficiência intelectual. Não usar os métodos adequados para ensinar crianças com defciência inteletual a aprender a ler também é uma tragédia humana. Também é um desperdício de potencial e uma fonte de sofrimento. 

A inteligência influencia a aprendizagem da leitura de duas maneiras. Nas fases iniciais de aprendizagem, de leitura de palavras, a inteligência é importante. Mas não é o fator principal. As crianças com inteligência mais alta aprendem a ler as palavras mais rapidamente. Mas as criatnças crianças com deficiência intelectual também aprendem a ler as palavras. Apenas mais lentamente.

A inteligência é crucial para a compreensão leitora. A compreensão é uma habilidade bem mais complexa que depende da habilidade de leitura de palavras, do vocabulário, da capacidade de fazer inferências verbais, memória de trabalho, da teoria da mente, dos mecanismos específicos de processamento textual etc. Enquanto a aprendizagem da leitura de palavras dura de três a quatro anos, a apreendizagem da compreensão leitora é uma tarefa para a vida. 

Os estudos longitudinais mostram que a inteligência já é importante no início, para a aprendizagem da leitura de palavras, mas vai se tornando cada vez mais importante, à medida que a ênfase progressivamente recai sobre a compreensão. 

Mas eu falei acima que a relação entre inteligência e desempenho escolar é de mão dupla. Como investigar a influência da escolarização formal sobre a int eligência? Esse é um problema cabeludo. Não há como privar as crianças do acesso ao ensino formal. A não ser em circunstâncias excepcionais. P. ex., em um  país no qual o Patrono da Educação é o Paulo Freire e no qual as crianças pobres são excluídas do acesso a um ensino público de qualidade não supreende que o desempenho em leitura seja um desastre e a inteligência populacional fique um desvio-padrão abaixo da média dos países minimamente desenvolvidos. 

Os resultados de um experimento natural no qual as crianças são privadas do acesso ao ensino formal por razões sócio-culturais foi descrito com  a população da Zâmbia (Campbell et al., 2013). Os autores avaliaram a inteligência não-verbal de mais de 1500 na Zâmbia, cerca de 40% das quais não freqüentavam a escola. Os resultado principais são mostrados na Figura 1.

Figura 1- Distribuição dos escores de inteligência não-verbal (NI) de mais 1500 crianças zambianas estratificadas por idade, sexo, localização (urbana ou rural) e escolarização (freqüentando escola ou não freqüentando escola) (Campbell et al., 2012).

Conforme se pode ver na Figura 1, os escores de NI (inteligência não-verbal) aumentam com a idade e são muito semelhantes entre meninos e meninos. Conforme previso pela teoria da seleção sexual, a distribuição dos escores nos meninos é mais espalhada. Ao menos na faixa de inteligência alta, uma vez que os autores não incluiram crianças com deficiência intelectual no estudo.

As diferenças mais pronunciadas foram observadas em função da localidade e escolarização. Residir na zona rural se associa com inteligência mais baixa. Mas a diferença mais brutal diz respeito a freqüentar a escola. As crianças fora da escola têm inteligência mais baixa e existe um efeito de dose. Um ano fora da escola já contribui para diminuir os escores de inteligência.

Um a outra coisa legal desse estudo é que a influência da escolarização é avaliada sobre a inteligência não-verbal, que depende mais da genética e menos da cultura. A escolarização não influencia apenas aspectos verbais da inteligência, tais como o vocabulário.

O ponto fraco desse "experimento natural" é a falta de controle das razões pelas quais 40% das crianças ficaram fora da escola. Essas razões poderiam estar ligadas à inteligência, invalidando o estudo. De qualquer forma, o artigo alimenta o espírito inquieto. 

Qual é a importância desse estudo para os neuropsicólogos?

1. A relação entre inteligência e desempenho escolar é de mão dupla. A inteligência prediz mas ao mesmo tempo é fortemente inluenciada pela escolarização formal. 

2. Se quisermos aumentar a inteligência e o desenvolvimento humano dos brasileiros precisamos ensinar as crianças a ler e a fazer contas.

3. Os neuropsicólogos podem ter um papel importante, diagnosticando e orientando a educação de crianças com dislexia e discalculia.

4. Os neuropsicólogos podem ter um papel importante divulgando os métodos instrucionais mais eficientes e metendo o pau nas besteiras que se comete na educação nesse País.


Referência

Campbell, D., Bick, J., Yrigollen, C. M., Lee, M., Joseph, A., Chang, J. T., & Grigorenko, E. L. (2013). Schooling and variation in the COMT gene: the devil is in the details. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(10), 1056-1065.







Saturday, February 03, 2018

O ICEBERG DA DISLEXIA

Urge ˜problematizar” a dislexia. De tal forma que ela seja diagnosticada e tratada. De tal forma que sejam usados os métodos instrucionais mais adequados, que possam, inclusive, contribuir para sua prevenção.  

Em um estudo conduzido por Barbiero e cols. (2012) com mais de 1500 crianças a prevalência de discalculia na Itália foi estimada como sendo 3%. Em 2/3 dos casos o problema não havia sido reconhecido anteriormente.




Isso significa que a dislexia é sub-diagnosticada e as crianças ficam sofrendo com as conseqüências das suas dificuldades de leitura, muitas vezes por anos. Pais e professores pensam que elas são burras ou mal-comportadas e adotam as medidas punitivas que consideram pertinentes. As crianças, por sua vez, também se consideram burras ou preguiçosas e têm sua auto-eficácia abalada. Ou então se revoltam. 

O diagnóstico não serve apenas para rotular ou estigmatizar. O diagnóstico é libertador das nóias.


Referência

Barbiero C, Lonciari I, Montico M, Monasta L, Penge R, Vio C, Tressoldi PE, Ferluga V, Bigoni A, Tullio A, Carrozzi M, Ronfani L; CENDi (National Committee on the Epidemiology of Dyslexia) working group; Epidemiology of Dyslexia of Friuli Venezia Giulia working group (FVGwg). The submerged dyslexia iceberg: how  many school children are not diagnosed? Results from an Italian study. PLoS One. 2012;7(10):e48082. doi: 10.1371/journal.pone.0048082.

O MÉTODO FÔNICO FUNCIONA PARA A DISLEXIA?

As evidências disponíveis indicam que sim. Ao menos para falantes do inglês. McArthur e cols. conduziram uma meta-análise em 2012 procurando responder a essa pergunta. Eles conseguiram localizar 11 estudos com quase 800 participantes que satisfaziam requisitos metodológicos mínimos relacionados ao diagnóstico, presença de grupo controle e qualidade da intervenção.



Os resultados indicaram melhoras estatisticamente significantes e com magnitudes de efeito dignas de nota para a precisão da leitura de palavras (d = 0,47) e pseudopalavras (d = 0,76) bem como para o conhecimennto da correspondência entre letras e sons (d = 0,36).

Os efeitos para a fluência de leitura (d = -0,51) e ortografia (d = 0,36) foram consideráveis mas  não atingiram significância estatística. Isso se deveu, provavelmente, ao reduzido número de estudos de boa qualidade disponíveis.

Interessantemente, os efeitos do treinamento fônico sobre a compreensão leitora foram desprezíveis (d = 0,17) e não atingiram níveis de significância estatística.                                                               
Take home message

Os resultados sugerem que os mecanismos implicados na precisão, fluência, ortografia e compreensão       leitora são ao menos parcialmente independentes e precisam ser especificamente considerados no diagnóstico e intervenção.

                                  
Referência
                                                                     
McArthur G, Eve PM, Jones K, Banales E, Kohnen S, Anandakumar T, Larsen L, Marinus E, Wang HC, Castles A. Phonics training for English-speaking poor readers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD009115. DOI: 10.1002/14651858.CD009115.pub2.
                                                         
                                              
                                  
                      


Friday, January 26, 2018

COMO ESTIMAR O TAMANHO AMOSTRAL PARA UMA ANÁLISE DE REGRESSÃO MÚLTIPLA

O tamanho amostral para uma análise de regressão múltipla pode ser facilmente estimado a partir de fórmulas e de uma tabela fornecidas por Portney e Watkins (2000).

O primeiro passo é determinar coeficiente lambda. A fórmula para o coeficiente lambda é


Na qual R ao quadrado é a variância explicada (magnitude do efeito) e N é o tamanho amostral.

O valor de lambda pode ser facilmente determinado através da Tabela C8


A Tabela C8 apresenta os valores de lambda conforme o poder estatístico (80%) e o nível de significância (5%) desejados, o número de variáveis independentes (k) e número de graus de liberdade (N - k - 1). São apresentados resultados para 20, 60, 120 e infinitos graus de liberdade.

De posse então do valor de lambda, é possível calcular o tamanho amostral necessário através da fórmula



Nos estudos de que as dependências entre variáveis cognitivas e polimorfismos genéticos as magnitudes de efeito são geralmente pequenas, com percentuais de variância explicada  5% a 20%

Considerando um poder estatístico de 80% com 120 graus de liberdade é possível constatar que para k = 5 variáveis independentes, lambda = 13,3. Para k = 10, lambda é igual a 17,4.

Assim sendo, o tamanho amostral necessário para um modelo de regressão com k = 5 variáveis independentes pode ser determinado para diversos valores da magnitude de efeito.

k = 5, R ao quadrado = 1%
N = [13,3(1 - 0,01)]/0,01 = 1317

k = 5, R ao quadrado = 2%
N = [13,3(1 - 0,02)]/0,02 = 1303

k = 5, R ao quadrado = 3%
N = [13,3(1 - 0,03)]/0,03 = 430

k = 5, R ao quadrado = 4%
N = [13,3(1 - 0,04)]/0,04 = 319

k = 5, R ao quadrado = 5%
N = [13,3(1 - 0,05)]/0,05 = 253

Finalmente, considerando k = 10 e R ao quadrado = 5%, o tamanho amostral necessário para obter 5% de significância com 80% de poder estatístico é igual a

N = [17,4[1 - 0,05)]/0,05 = 331




REFERÊNCIA

Portney, L. G. & Watkins, M. P. (2000). Foundaitons of clinical research. Applications to practice. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Thursday, December 07, 2017

DISCALCULIA DO DESENVOLVIMENTO: PERGUNTAS E VIDEORESPOSTAS

O que é a discalculia do desenvolvimento?


Como a discalculia do desenvolvimento é diagnosticada?


Qual é a prevalência da discalculia do desenvolvimento?


Existem diferenças de gênero na prevalência de discalculia?


Qual é o prognóstico da discalculia do desenvolvimento? 


Por que o diagnóstico de discalculia é importante?


Quais são as principais comorbidades da discalculia?


Quais são os diagnósticos diferenciais de discalculia?


Toda criança com discalculia precisa de uma avaliação neuropsicológica?


Quais são os indicadores clínicos sugestivos de discalculia do desenvolvimento?


Quas são os mecanismos cognitivos da discalculia do desenvolvimento?


Quais são os tipos de discalculia do desenvolvimento?


Por que é importante reconhecer o tipo de discalculia do desenvolvimento apresentado pela criança?


Contar nos dedos é anormal?


Qual é a importância da aprendizagem dos fatos aritméticos?


Quais são as causas de discalculia do desenvolvimento?


O que são endofenótipos?


Quais são as causas ambientais de discalculia do desenvolvimento?


Toda criança com discalculia precisa de uma avaliação genética médica?


Como os fatores motivacionais interferem na aprendizagem da aritmética?


O que é ansiedade matemática?


Como diferenciar a ansiedade matemática da discalculia? 


Existem tratamentos eficazes para a discalculia do desenvolvimento?


Os joguinhos de computador ajudam no tratamento da discalculia? 


Quais as novas terapias propostas para discalculia? 


A Ritalina ajuda no tratamento da discalculia?


O que é o transtorno não-verbal de aprendizagem (TNVA)?


Qual é a relação entre TNVA e discalculia?


O que é o senso numérico e qual sua importância para a aprendizagem da aritmética?


Como a memória de trabalho e as funções executivas influenciam a aprendizagem da matemática?


Como o processamento fonológico influencia a aprendizagem da matemática?


Como as habilidades visoespaciais e visoconstrutivas influenciam a aprendizagem da matemática?


Como a ansiedade matemática influencia a aprendizagem da matemática?


Como a neuroimagem funcional está contribuindo para o estudo da discalculia?


Como as crianças aprendem a contar?


Como as crianças aprendem a fazer as contas?


Como as crianças aprendem os fatos aritméticos?


Como as crianças aprendem a fazer contas com números maiores?


Como as crianças aprendem a resolver problemas aritméticos verbais?


As teorias de Piaget sobre o desenvolvimento da aritmética estão ultrapassadas?

Thursday, November 02, 2017

A DISLEXIA É UMA CILIOPATIA?

Você acha que a hipótese de que a dislexia é um transtorno da lateralização hemisférica cerebral que se associa a anomalias da lateralidade manual está ultrapassada? 

Se você respondeu afirmativamente a essa questão, pode estar enganado. Alguns avanços na neurobiologia da dislexia do desenvolvimento sugerem que a mesma pertence a um grupo de doenças chamado ciliopatias, no qual podem+ existir transtornos da lateralização somática e hemisférica cerebral.

Na década de 1970, Albert Galaburda observou à necrópsia  que alguns pacientes com dislexia e epilepsia apresentavam um transtorno da migração neuronal (Galaburda et al., 2006). Foram observados focos neuronais ectópicos na substância branca e disgenesias corticais (p. ex., focos de polimicrogiria e desorganização laminar) principalmente nas áreas perisilvianas do hemisfério esquerdo.

Posteriormente descobriu-se que vários dos genes implicados na dislexia estão envolvidos na regulação do desenvolvimento cerebral, incluindo migração neuronal, formação de espinhas dendríticas, formação e estabilização de sinapses etc. (Kere, 2014). Funções essas que são relevantes para a plasticidade neural e aprendizagem.

Uma descoberta sensacional diz respeito ao fato de que muitos desses genes implicados na dislexia estão envolvidos também na regulação da sensibilidade, motilidade e tráfico de substâncias no cílio primário. O cílio primário é uma organela com a forma de flagelo que fica conectada à membrana celular, comunicando-se com o citoplasma. O cílio está presente na maioria das células e desempenha papéis importantes na recepção de estímulos químicos e mecânicos e na motilidade de susbstâncias pelo líquido extracelular. O cílio está envolvido na regulação da divisão celular e da plasticidade.

A descoberta mais sensacional foi que a motilidade dos cílios está envolvida no processo de lateralização de diversas funções tais como a motricidade manual e a linguagem para o hemisfério esquerdo (Brandler & Paracchini, 2014). P. ex., o gene PCSK6 está implicado na co-ocorrência de dislexia e transtornos da lateralidade manual relativa. Segundo o modelo de Brandler-Paracchini, os transtornos da motilidade ciliar primária prejudicam o transporte no eixo látero-lateral de uma proteína chamada NODAL, a qual é um importante fator regulador da lateralização hemisférica (vide Figura 1).


Figura 1 – Modelo de Brandler-Paracchini (2014) para a desregulação do transporte látero-lateral da Nodal, uma proteína envolvida na lateralização hemisférica cerebral. Segundo essa hipótese, alterações de genes reguladores da motilidade ciliar estão implicados nas anomalias dalateralização  hemisférica manual e da linguagem observadas na dislexia do desenvolvimento

Transtornos da regulação genética das funções do cílio primário estão implicados em algumas dezenas de doenças de vários tecidos. Inclusive malformações cerebrais envolvendo o corpo caloso. Ao que tudo indica, a dislexia do desenvolvimento vem se integrar a esse grupo das ciliopatias.

Essas descobertas têm um sabor de vingança do nerd. Desde a década de 1930  neuropsicólogos como Samuel Orton e Norman Geschwind (McManus & Bryden, 2016) chamavam a atenção para os transtornos da lateralidade hemisférica, incluindo lateralidade manual, na dislexia do desenvolvimento. Essas hipóteses acabaram saindo de moda por vários motivos. Pela falta de um embasamento neurobiológico convincente mas também pelo fato de que só se usavam medidas categoriais de lateralidade manual. Novas medidas de lateralidade relativa indicam que as anomalias da lateralidade manual são freqüente sim na dislexia (Paracchini et al., 2016).

A coisa está chegando a um nível de sofisticação inacreditável. Os pesquisadores estão começando a fazer correlações genotípico-fenotípicas mostrando que a regulação epigenética de alguns dos genes implicados na dislexia, tais como como KIAA0319, são importantes para a aprendizagem de tarefas associadas à lateralização hemisférica da linguagem (Schmitz et al., 2018).

As pontas estão se fechando. A aprendizagem da leitura não é geneticamente pré-programada, mas recicla um hardware neural selecionado previamente para funções relacionadas à linguagem e visão (Dehaene & Cohen, 20017). Aprender a ler consiste em estabelecer conexões entre os sistemas da linguagem e visão. Conexões essas que são o resultado de um árduo processo de aprendizagem cultural. Se for confirmada uma desregulação genética nos mecanismos de plasticidade neural dependente de atividade, isso explicaria as dificuldades de aprendizagem da leitura enfrentadas pelos indivíduos com dislexia.

É um privilégio poder viver para testemunhar o reencontro do velho com o novo, da clínica com a tecnologia de ponta. É um privilégio acompanhar há quase 40 anos o progresso da pesquisa sobre a neurobiológica da dislexia. A sensação é de que os pesquisadores estão na bica descobrir alguma coisa mais sensacional ainda.


Referências

Brandler WM & Paracchini S. (2014). The genetic relationship between handedness and neurodevelopmental disorders. Trends in Molecular Medicine, 20, 83-90.

Dehaene, S. & Cohen, L. (2007). Cultural recycling of cortical maps. Neuron, 56, 384-398.

Galaburda, A. M., LoTurco, J. Ramus, F., Fitch, R. H. & Rosen, G. D. (2006). From genes to behavior in developmental dyslexia.

Kere, J. (2014). The molecular genetics and neurobiology of developmental dyslexia as model of a complex phenotype. Biochemical and Biophysical Research Communications, 453, 236-243.

McManus, I. C. & Bryden, M. P. (1991). Geschwind’s theory of cerebral lateralization: developing a formal, causal model. Psychological Bulletin, 110, 237-253.

Mitchell, K. J. (2011). Curiouser and curiouser: genetic disorders of cortical specialization. Current Opinion in Genetics and Development, 21(3), 271-277.

Paracchini, S., Diaz, R. & Stein, J. (2016). Advances in dyslexia genetics - New insights into the role of brain asymmetries. Advances in Genetics, 96, 53-97.

Schmitz, J, Kumsta, R, Mose,r D, Güntürkün, O, Ocklenburg, S. (2018). KIAA0319 promoter DNA methylation predicts dichotic listening performance in forced-attention conditions. Behavioral and Brain Research, 337, 1-7.