Saturday, September 24, 2016

NEUROCIÊNCIA EDUCACIONAL OU NEUROPSICOLOGIA ESCOLAR?



Faz um tempo já que eu comecei a falar sobre neuropsicologia escolar (Haase & Paiva, 2016). Tenho uma antipatia muito grande pelo termo neurociência educacional. Mas não pela área de estudos. Sou fã da pesquisa sobre os fundamentos neurocognitivos da aprendizagem. Só acho que a neurociência ainda não está pronta para oferecer os subsídios científicos dos quais a pedagogia se ressente. Principalmente se pensarmos em termos de intervenções e práticas em sala de aula, como o nome neurociência educacional implica. Isso não quer dizer que um dia a neurociência não tenha seu lugar na educação. Mas vai levar um tempinho até que as pesquisas consigam um breaktrough, o qual ainda não aconteceu.

Por outro lado, a psicologia está aí, à mão. A psicologia, principalmente a ciência cognitiva, tem muito a oferecer para a pedagogia. Infelizmente, pedagogia e psicologia se divorciaram há uns cinquenta anos atrás (Haase & Júlio-Costa,2015, Haase et al., 2015). Os pedagogos continuaram no caminho do construtivismo, cultivando a memória de autores como Vygotsky, Piaget e Wallon. A psicologia, por outro lado, aliou-se à ciência cognitiva e tem se utilizado de ferramentas computacionais teóricas e metodológicas para explorar a arquitetura da mente humana. Esse processo está culminando atualmente na neurociência cognitiva. A neurociência cognitiva utiliza-se de modelos cognitivos para estabelecer conexões entre o cérebro e o comportamento.

É natural, portanto, que se comece a pensar sobre as eventuais aplicações de achados neurocientíficos no contexto escolar. Essa é uma área de pesquisa que está fervilhando e já amadureceu a ponto de contar com uma associação científica e periódicos especializados tais como Mind, Brain and Education and Trends in Neuroscience and Education.

Mas a neurociência cognitiva ainda não amadureceu a ponto de gerar suas próprias hipóteses, de reformular paradigmas. Não amadureceu a ponto de conseguir oferecer sugestões que modifiquem as práticas em sala de aula, o que é sua grande ambição (Bowers, 2016). A pesquisa em neurociência cognitiva, na minha modesta opinião, tem se restrito a testar e corroborar hipóteses levantadas previamente pela psicologia. A neurociência cognitiva ajuda a validar construtos da psicologia, mostrando que eles têm substratos neurais diferenciados e, por causa disso, possivelmente correspondem a entidades reais ainda que abstratas. Ou seja, é possível falar sobre neurociência e educação como uma área interdisciplinar e promissora de pesquisa. Mas ainda não existe uma neurociência educacional como uma ciência estabelecida com pressupostos teórico-metodológicos e aplicações específicas.

A psicologia, por outro lado, está aí há quase 150 anos. Infelizmente, importantes avanços da psicologia com aplicação potencial para a sala de aula têm sido negligenciados (Haase & Júlio-Costa, 2015, Haase et al., 2015). Vou comentar sobre dois, os problemas de comportamento e a manutenção da disciplina em sala de aula e as limitações quanto à capacidade de processamento na memória de trabalho.


Disciplina não-coerciva em sala de aula

A análise aplicada do comportamento se baseia na utilização dos princípios de análise funcional do comportamento desenvolvidos pela tradição behaviorista em psicologia (Vargas, 2009, vide também Haase et al., 2016). A análise aplicada do comportamento caracteriza a topografia do comportamento (frequência de ocorrência, intensidade etc.), identificando logo a seguir seus antecedentes e consequentes. Análises sistemáticas das relações entre o comportamento e seus antecedentes e conseqüntes permitem identificar as funções do comportamento e sugerem procedimentos para sua modificação.

A partir da análise funcional é possível identificar uma meia dúzia de funções que o comportamento pode assumir, tais como reforçamento (busca de atenção, comunicação, acesso a privilégios), esquiva (evitação de punições) e auto-estimulação (por falta ou excesso de estímulos). A identificação das funções do comportamento permite formular intervenções para modificá-lo. Programas eficazes de intervenção comportamental foram desenvolvidos para lidar, por exemplo, com questões disciplinares em sala de aula (Vargas, 2009).

Quando o aluno se comporta mal em sala de aula, a tendência da professora é usar algum tipo de punição para tentar resolver o problema. O efeito paradoxal da punição é que ela só piora o comportamento inadequado a longo prazo. No curto prazo a punição cessa o comportamento inadquado, mas aumenta a sua probabilidade de ocorrência em um prazo maior.

Isso ocorre porque a punição coloca o comportamento inadequado em evidência. Alguns alunos com problemas comportamentais ou cognitivos somente conseguem chamar atenção através do comportamento inadequado. A punição funciona então como um modo de dispensar atenção, o qual reforça o comportamento inadequado.

Os efeitos colaterais da punição também contribuem para a sua ineficácia e precisam ser considerados. Fatores associados aos efeitos colaterais são o uso inconsistente da punição, punições desproporcionais à falta, risco de injustiça humilhação e/ou revolta, raiva e perda de controle, modelo agressivo, risco de abuso etc. Considerando a sua indeficácia e o seu potencial de efeitos colaterais, a punição somente deveria ser utilizada como último recurso e com muito cuidado.

A análise aplicada do comportamento propõe uma filosofia disciplinar não-coerciva, implementando procedimentos de reforçamento diferencial, modelagem e aprendizagem sem erro. Evita-se a todo o custo o uso de punição. Os comportamentos inadequados são ignorados dentro dos limites do razoável. A atenção do adulto concentra-se sobre o comportamento adequado, o qual é então reforçado e aumenta de frequência. A exigência curricular deve ser rebaixada de modo que esteja ao alcance do aluno com um pequeno esforço (aprendizagem sem erro ou experiência programada de sucesso) e o comportamento é reforçado desde que se aproxime ainda que de forma imperfeita ao comportamento adequado (modelagem).

Uma campanha publicitária veiculada recentemente, e tendo uma atleta paraolímpica como mediadora, conclamava os jovens a se comportarem bem em sala de aula. Dizia a peça publicitária que as professoras gastam um tempo considerável em sala de aula lidando com questões disciplinares. Se isso é assim, programas comportamentais baseados na filosofia de disciplina não-coerciva porém eficiente poderiam fornecer subsídios à atuação das professoras.

Os comportamentos inadequados são freqüentemente agravados pela sobrecarga cognitiva que muitos métodos de ensino impõem ao não considerarem as limitações da capacidade cognitiva humana e sua variabilidade interindividual.


Limitações da capacidade de processamento na memória de trabalho

DanielWillingham é um psicólogo cognitivo da Universidade da Virginia, que escreve uma coluna mensal na revista American Educator: “pergunte ao cientista cognitivo”. Willingham (2011) escreveu um livro fantástico procurando responder à questão: por que os alunos não gostam da escola? A resposta dele é muito simples. Os alunos não gostam da escola porque os métodos pedagógicos atualmente empregados não levam em consideração as limitações de capacidade de armazenamento e processamento na memória de trabalho.

A aprendizagem escolar pode ser explicada por uma arquitetura cognitiva muito simples, composta por memória de longo prazo, memória de trabalho e motivação. Essa é a teoria simples da aprendizagem. A memória de longo prazo corresponde a todas as formas de conhecimento previamente acumulados, incluindo conhecimento conceital (princípios das operações aritméticas), factual (tabuada de multiplicação) e procedimental (algoritmos de cálculo).

Sempre que o aluno se defronta com uma situação potencialmente problemática, a mesma é representada na memória de longo prazo. Inicia-se então um processo de busca por uma solução previamente aprendida e armazenada na memória de longo prazo. Caso essa solução esteja disponível, não existe mais problema. Quando a solução não está disponível na memória de longo prazo, ela pode ser procurada no ambiente (Google, Wikipedia, cola etc.). Se a solução não for facilmente acessível no ambiente, o aluno está enfrentando um problema real. Um problema para o qual precisa criar um modelo mental que lhe permite adaptar uma solução antiga por analogia ou criar uma solução totalmente nova.

É aí que a porca torce o rabo. Willingham comenta que as pessoas gostam dos resultados do pensamento mas abominam o processo de pensamento. Pensar exige processamento controlado e, por consequência, ativação da memória de trabalho. Exige esforço mental continuado, atenção e, ainda por cima, é sujeito a erro. Isso tudo faz com que o processo de busca de uma solução possa ser percebido como aversivo. A ativação da memória de trabalho exige portanto motivação, uma fonte de energia que garante o foco continuado na tarefa apesar do esforço.

A abordagem construtivista atualmente prevalente na educação privilegia a aprendizagem pela descoberta e colaboração. É valorizada a atividade do aprendiz, sua capacidade de reflexão e enfrentamento de situações problemáticas, o engajamento ativo na busca por soluções. No mais das vezes os problemas são apresentados de forma contextualizada, próxima à realidade da criança. Por isso mesmo os problemas são mal definidos e não comportam uma  solução correta, mas uma solução ótima que precisa ser selecionada entre uma série de alternativas.

Nessas formas mais contextualizadas de instrução, a solução do problema passa por um processo de busca de informações que permitam uma melhor estruturação verbald o problema. A partir da descrição do problema é, então, necessário gerar soluções possíveis, pensar nas suas consequências, definir um critério e, a seguir, selecionar e implementar a solução mais promissora.

Esse processo todo é altamente complexo, engajando e muitas vezes sobrecarregando a capacidade de processamento na memória de trabalho. Como a ativação da memória de trabalho é aversiva e exige motivação, os alunos na maioria das vezes recorrem ao método da tentativa e erro para solucionar os problemas propostos. Todavia, o esforço em encontrar a solução para um problema contextualizado porém mal definido pode comprometier a aprendizagem no sentido de memorização, ou seja, de incorporação de conhecimento à memória de longo prazo.

Um complicador adicional é o fato de que a capacidade de processamento na memória de trabalho, fortemente correlacionada ao fator g da inteligência, é susceptível a enorme variabilidade interindividual. Face a essas circunstãncias, o benefício advindo da aprendizagem por descoberta é maior para os alunos mais bem dotados cognitivamente. Sendo os alunos com mais dificuldades prejudicados.

A motivação é outro limitador. Crianças com dificuldades para postergar a recompensa, tais como indivíduos com TDAH, podem ter muita dificuldade para manter a memória de trabalho suficientemente ativa de modo a propiciar a aprendizagem. Eis aí a razão pela qual o TDAH tão freqüentemente se associa a baixas notas e/ou dificuldades de aprendizagem (Pondé et al., 2012).

A aprendizagem colaborativa, por outro lado, exige habilidades sociais, as quais também são objeto de enorme variabilidade interindividual. Crianças e jovens com TDAH, autismo, timidez e ansiedade social podem ter, portanto, sua aprendizagem prejudicada nessas circunstâncias.

Se a análise de Willingham (2011) estiver correta, implicações diretas podem ser derivadas para a sala de aula. As principais são as práticas instrucionais formais e a importância da aquisição de conhecimento. Sweller e cols. (2011) desenvolveram a teoria da sobrecarga cognitiva, da qual deriva a explicação de Willingham da falta de apreço dos alunos pela escola. Segundo a teoria da sobrecarga cognitiva, os métodos instrucionais formais tais como a aula magistral, os exercícios demonstrados e o ensino programado precisam ser resgatados e empregados complementarmente às estratégias de aprendizagem por descoberta e colaboração (vide também Christodoulou, 2014, Hattie, 2009).

Finalmente, a teoria da sobrecarga cognitiva enfatiza a importância do conhecimento previamente adquirido. De acordo com Hirsch (2006) a perspectiva construtivista na educação tem negligenciado a aquisição de conhecimento. A educação pretende ir além da mera transmissão de conhecimento (vide também Haase et al., 2015). Mas, se a educação não consegue transmitir os conhecimentos necessários, como alcançar seus objetivos adicionais?

Uma ideologia frequente na área da educação é de que a mesma deve enfatizar a compreensão em detrimento do conhecimento (Freire, 2000). De fato, não adianta nada memorizar fatos ou executar precisamente algoritmos se o seu significado escapa à compreensão do indivíduos. Mas é também de pouca serventia compreender algum fato ou procedimento para logo a seguir esquecê-lo por falta de prática sistemática.

Os estudos realizados na psicologia cognitiva vão na direção contrária. Mostram como o conhecimento prévio é fundamental para a aquisição de novos conhecimentos. Aprender significa assimilar novos conhecimentos à rede anteriormente disponivel, acomodando-a às necessidades impostas pelo novo conhecimento. Isso exige esforço deliberado e elaboração semântica na memória de trabalho.

A psicologia cognitiva da aprendizagem e memória evoluiu tanto, que já está em condições de fazer recomendações explícitas para as práticas em sala de aula (Brown et al., 2014). Um dos resultados mais surpreendentes é a descoberta da função que a testagem ou exame de conhecimentos desempenha na aprendizagem. Inúmeros estudos demonstram convincentemente que uma prova ou verificação de conhecimentos pode contribuir muito mais para a aprendizagem do que a simples leitura repetida. A razão é simples, a prova demanda elaboração semântica e, com isso, facilita a integração dos novos conhecimentos àqueles previamente adquiridos.

Esses resultados da psicologia cognitiva referentes ao papel dos exames escolares na aprendizagem vão na contramão de diversos modismos pedagógicos. Recentemente a mídia divulgou que a Secretaria de Educação de Mato Grosso do Sul estaria pensando em abolir as aulas e as provas nas escolas da rede pública. A proposta se baseia nas ideias do famoso pedagogo português José Pacheco, idealizador da badaladíssima Escola da Ponte.

Segundo Pacheco, ninguém aprende nada na aula. Quer dizer, durante milhares de anos a Humanidade desenvolveu e aperfeiçou uma tecnologia de transmissão e geração de conhecimento, a aula magna, a qual favoreceu todo o desenvolvimento tecnológico vivido nos últimos anos, e aí vem o Pacheco fala que tudo isso está errado. Que os moleques devem ficar descobrindo a cultura superior por conta própria. Para quê a escola então? As professoras são mais bacanas do que os pais?

Que despautério! Vão retirar das crianças sul-matogrossenses a oportunidade de aprender através de aulas e provas. Enquanto isso as crianças chinesas e indianas estão recebendo uma educação da melhor qualidade. Os chineses e indianos aprendem a ler Dante e Shakespeare, sem prejuízo à sua própria cultura. Só falta que nós brasileiros voltemos a andar pelados na floresta.



Neurociência educacional?  Ainda não

Como a situação do ensino no Brasil e no resto do Mundo vai de mal a pior. Os educadores e policy makers estão desesperados por uma tábua da salvação. A neurociência é a bola da vez. Só que a neurociência não vai resolver nada. Pelo manos não no curto prazo. Muita pesquisa básica ainda é necessária. A neurociência anda não chegou na fase de pesquisa translacional, que permita pensar em uma aplicação mais direta ao contexto de sala de aula.

Uma das melhores críticas a essa onda de neurociência educacional que tive oportunidade de ler, foi apresentada por Bowers (2016). Jeffrey Bowers é um professor de psicologia cognitiva experimental na Universidade de Bristol, especializado nas áreas da memória e linguagem. O texto integral do artigo de Bowers pode ser acessado aqui (http://research-information.bristol.ac.uk/files/58560169/bowers.educational_neuroscience.in_press.pdf).

O artigo de Bowers foi publicado na Psychological Review, o principal periódico teórico de psicologia. Publicar um artigo lá é uma façanha. Fico imaginando o processo de escrutínio a que o trabalho foi submetido pelos críticos mais ferozes. Considere-se apenas o apelo midiático da neurociência educacional para aquilatar a contudência da revisão.

O que o Bowers fala? Não vou ficar resumindo o seu artigo aqui. Esse não é meu objetivo. Vou apenas mencionar as três conclusões principais a que sua revisão e reflexão conduziram. O primeiro ponto é que muitos resultados da neurociência educacional são triviais. Ou seja, são diretamente derivados do bom senso e higiene e não acrescentam nenhum conhecimento novo. Não precisamos de nenhuma neurociência para saber que alimentação adequada, exercício físico,  sono reparador, incentivo, carinho e significado na vida são pré-requisitos importantes para a aprendizagem escolar.

O segundo ponto é que muitos resultados da neurociência educacional consistem apenas de confirmações e/ou aprimoramento de hipóteses que já haviam sido adiantadas pela psicologia cognitiva. Considere-se, por exemplo, o modelo de aprendizagem como aquisição de hábitos ou habilidades. Esse modelo já tinha sido proposto por William James em 1890. Posteriormente a aprendizagem como aquisição de hábitos foi retomada na Década de 1970 e redescrita como um processo de evolução do processamento controlado para o automático (Schneider & Shiffrin, 1977, Shiffrin & Schneider, 1977). Mais recentemente, a neuroimagem funcional demonstrou convicentemente que esse processo consiste na mudança do foco de ativação do córtex prefrontal para regiões corticais posteriores à medida que a aprendizagem ocorre (Zamarian et al., 2009). A neurociência não traz novidade nenhuma, apenas corrobora um modelo proposto no Século XIX.

A grande questão por trás disso tudo não é se o modelo de aprendizagem como aquisição de habilidades é fundamentado em tal ou qual tipo de evidências empíricas, quer sejam experimental-psicológicas ou neurocientíficas. O nó da questão é se os pedagogos estão dispostos a trabalhar com um tal modelo. Tudo indica que não (Frias & Júlio-Costa, 2013a,b). A julgar, por exemplo, pelo fato de que o Patrono da Educação Brasileira é Paulo Freire (2000), um autor que não poupou esforços em criticar aquilo que ele chama de redução da educação à transmissão do conhecimento.

Segunda essa óptica, a educação deveria ter objetivos mais elevados, mais nobres. Deveria almejar a formação da cidadania, o pensamento crítico, o juízo moral etc. Mas é o caso de perguntar como desenvolver essas nobres e românticas intenções sem adquirir as habilidades mais corriqueiras de leitura de palavras, interpretação de textos e aritmética?

Isso não significa entretanto, que a neurociência não tenha contribuído com conhecimentos novos e relevantes para o contexto educacional. Diversos estudos de neuroimagem funcional têm mostrado que o hipocampo é ativado em crianças por ocasião da memorização dos fatos aritméticos (Menon, 2016). Esse dado é compatível e previsível a partir dos conhecimentos previamente addquiridos de que o hipocampo desempenho um papel crucial na consolidação da memória de longo prazo. Alguns estudos de neuroimagem funcional mostram ainda que, muitas vezes, os processos de aprendizagem desencadeiam modificações na estrutura funcional do cérebro, as quais são detectáveis antes que se expressem sob a forma de mudanças no comportamento. É o caso de um estudo de Supekar e cols. (2013), no qual foi observado que as modificações nos padrões de ativação hipocampal precedem a demonstração comportamental da aprendizagem dos fatos aritméticos.

Esses resultados da neurociência são imortantes e relevantes para a educação. Mesmo assim, não fica clara a aplicabilidade desse tipo de resultado à sala de aula. Contribuiria, no caso, para validar mais precocemente procedimentos instrucionais, antes que os efeitos comportamentais se fizessem sentir... Qual seria a vantagem de identificar precocemente que um procedimento instrucional funciona se para isso é preciso usar uma tecnologia cara, complexa e também sujeita a erro? No final das contas o critério de eficácia de uma intervenção pedagógica sempre será comportamental. Ou seja, a prova de conhecimentos ou a utilização efetiva dos conhecimentos na vida real.

O terceiro e último ponto é que muitos supostos achados da neurociência não passam de picaretagem. Sobre isso não há necessidade de tecer quaisquer comentários. Importa, entretanto, recomendar obras que auxiliem pais e educadores a identificar a base evidencial que fundamenta as boas práticas educacionais (Christodoulou, 2014, Willingham, 2012).

Essas críticas não significam, entretanto, que a neurociência não se revista de potencial para aplicação direta na sala de aula. Ao contrário, é possível ser otimista e vislumbrar aplicações diretas da neurociência e o desenvolvimento de uma nova disciplina, a neurociência educacional. Basta mencionar dois exemplos: o desenvolvemento de drogas que sejam seguras e, ao mesmo tempo, promovam a aprendizagem (Schrag, 2011) e a utilização de neurofeedback para induzir estados mentais/cerebrais que induzam a aprendizagem (Holtmann et al., 2014).

Apesar de parecer prematura e de, muitas vezes incorrer no risco de picaretagem, esse papo de neurociência educacional pode não ser totalmente inútil. Considerando o divórcio ocorrido entre a psicologia cognitiva e a pedagogia e as suas profundas diferenças epistemológicas (Frias & Júlio-Costa, 2013a,b, Haase & Júlio-Costa, 2015, Haase et al., 2015). A conversa sobre neurociência educacional pode ser uma boa estratégia para atrair os educadores à causa da educação baseada em evidências, fundamentada no teste de hipóteses. Nâo importa se as hipóteses são testadas experimental-psicologicamente ou neurocientificamente. O que importa é testar hipóteses, quebrando a hegemonia dos estudos puramente qualitativos, da análise do discurso e da crítica ideológica. A neurociência educacional tem o mérito de chamar atenção e seduzir as mentes dos educadores para o fato de que os problemas educacionais não se reduzem a questões político-ideológicas.



Neuropsicologia escolar? Já passa da hora

Se a neurociência educacional ainda é uma promessa, a neuropsicologia escolar já é uma realidade. Eu tenho usado o termo neuropsicologia escolar para me referir especificamente à aplicação da neuropsicologia do desenvolvimento no contexto escolar (Haase & Paiva, 2016).

Como interface entre a neurociência e a psicologia, a neuropsicologia tem todas as condições de contribuir para o processo educacional, tanto fora quanto dentro da sala de aula. Vou discutir aqui apenas algumas possiblidades. Uma revisão mais abrangente foi realizada por Haase e cols. (2016). É importante ressaltar, entretanto, que as principais contribuições da neuropsicologia à educação são indiretas e relativamente modestas.

Tomando a revisão de Haase e cols. (2016) como fio condutor, é possível identificar as seguintes contribuições da neuropsicologia escolar:

1.     A neuropsicologia contribui para o diagnóstico médico, auxiliando a identificar condições de saúde, principalmente neuropsiquiátricas, com potencial para afetar a aprendizagem escolar;
2.     A neuropsicologia permite caracterizar o fenótipo cognitivo do aluno em termos de processos psicológicos e psicossociais comprometidos e preservados e essa caracterização é essencial para o planejamento de estratégias educacionais eficientes que promovam o desenvolvimento da criança;
3.     A neuropsicologia permite a identificação de comorbidades ou padrões de comprometimento múltiplo que tendem a agravar as dificuldades de comportamento e aprendizagem;
4.     A avaliação neuropsicológica permite caracterizar a relevância de dificuldades emocionais e motivacionais para a aprendizagem;
5.     A partir dos dados neuropsicológicos é possível identificar estratégias restitutivas ou compensatórias que permitam aperfeiçoar as estratégias instrucionais;
6.     Principalmente através da estimação do QI, a neuropsicologia auxilia no estabelecimento de um prognóstico e, portanto, de expectativas realistas que norteiem o processo educacional, sem sobrecarregar o aluno mas também sem deixar de promover seu desenvolvimento;
7.     A análise funcional do comportamento permite formular hipóteses que norteiem intervenções disciplinares não-coercivas porém eficazes, aliviando a sobrecarga emocional da professora e promovendo o desenvolvimento do aluno.

Relendo os pontos mencionados acima, o que chama atenção é o caráter eminentemente psicológico de muitas dessas contribuições. Mencionei que a neuropsicologia fica na interface da neurociência e da psicologia.

 


Mas o que a neuropsicologia traz da neurologia é a doutrina do localizacionismo ou correlação anátomo-clinica. Segundo essa perspectiva, a atividade mental complexa e o comportamento podem ser analisados em termos de subprocessos ou subdomínios. Cada um deles implementado por redes neurais relativamente autônomas e possivelmente comprometidas de forma indepentes.

A doutrina da correlação anátomo-clinica permitiu caracterizar padrões segregáveis de processos psicológicos comprometidos e preservados. Muitos desses padrões formam duplas-dissociações, indicando que processos distintos são implementados por substratos neurais diferenciados. Esses resultados contribuíram para a validação de diversos construtos psicológicos, tais como as distinções entre memória de trabalho e de longo prazo, memórias episódica, semântica e procedimental etc. Assim, os resultados da neuropsicologia permitem aperfeiçoar os modelos cognitivos atualmente empregados.

A correlação anátomo-clinica tem um papel importantíssimo na neurologia. O diagnóstico topográfico permite uma redução brutal no campo de busca por um diagnóstico nosológico ou etiológico. O diagnóstico de localização viabiliza e aumenta a margem de segurança, diminuindo a margem de erro do diagnóstico nosológico e/ou etiológico.

Mas a importância do diagnóstico nosológico ou etiológico no contexto educacional é menos direta. O diagnóstico nosológico e a caracterização dos fenótipo cognitivo permitem uma melhor compreensão do funcionamento da  criança e do impacto cognitivo e psicossocial dos seus problemas. O que se reveste de relevância, entretanto, para as práticas em sala de aula são as estratégias cognitivo-comportamentais desenvolvidas na psicologia para promover a aprendizagem e o desenvolvimento do aluno. Vemos então novamente que a pedagogia precisa urgentemente de mais psicologia e não de mais neurociência. A psicologia pode ser compreendida como uma espécie de mediadora entre a neurociência e pedagogia. Eventuais contribuições da neurociência à pedagogia somente serão possíveis se elas puderem ser psicologicamente interpretáveis e implementáveis sob a forma de procedimentos cognitivos, comportamentais e, eventualmente biológicos.

Mais do que psicológica, porém, a principal contribuição da neuropsicologia é clinica, fenomenológica. Os maiores elogios que já ouvi na vida foram ditos por mães que me falaram como eu tinha sido bem sucedido na anamnese de captar suas percepções sobre os problemas de seus filhos. Ou então de mães que me agradeceram por ter ajudado a melhor compreender as necessidades e virtudes de seus filhos.



Referências

Nota: Para algums referências de acesso livre são fornecidos os links para o texto integral. Basta clicar sobre o título.


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Frias, L., & Júlio-Costa, A. (2013a). Os equívocos ea certos da campanha "nãoà medicalização da vida". Psicologia em Pesquisa UFJF, 7, 3-12.


Haase, V. G., & Júlio-Costa, A. (2015). Ciência cognitiva e educação: Um diálogo necessário porém muito difícil. Associação Brasileira do Déficit de Atenção 

Haase, V. G. & Paiva, G. M. (eds.) (2016). Apontamentos sobre neuropsicologia escolar. Belo Horizonte: Autor.

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Monday, September 12, 2016

A LÓGICA DA COMUNICAÇÃO E COOPERAÇÃO NA ANAMNESE



A história clinica é realizada em uma entrevista na qual o cliente relata os seus sintomas, contextualizando-os na sua história de vida.

Anamnese quer dizer através da memória. Na entrevista de anamnese o examinador atiça a memória do cliente, para que este se recorde e comunique as informações que possam ser relevantes para o diagnóstico neuropsicológico.

O sucesso da comunicação interpessoal na anamnese depende de vários fatores. Geralmente se fala em rapport, ou seja, no estabelecimento de uma relação empática, colaborativa, entre o cliente e o profissional.

Várias técnicas podem ser usadas para propiciar a construção do rapport, tais como os “cinco minutos para o paciente” (Bálint & Norrell, 1986) e “o que mais?” (Barrier et al., 2003). As técnicas ajudam, mas não substituem a empatia e o interesse genuínos.

Uma entrevista clinica é um exercício em teoria da mente. Requer a capacidade de interpretar fenomenologicamente os sintomas em termos das categorias diagnósticas da neuropsiquiatria e de interpretar fenomenologicamente o mundo na perspectiva do cliente. Ou seja, reconstruir a percepção que o cliente tem da realidade e o significado que atribui aos sintomas e o impacto que as dificuldades têm no seu funcionamento e adaptação psicossocial.

Um princípio importante é acreditar no relato do paciente. Acreditar que tudo o que a mãe está relatando é verdade. Isso é justificado pelo Princípio da Cooperação de Grice (1975). A idéia é que na interação verbal que caracteriza a anamnese, as pessoas querem se comunicar de forma honesta.



 
A condução da entrevista de anamnese se norteará pelo princípio da cooperação e máximas derivadas: os interlocutores querem se comunicar da melhor maneira possível e manter a comunicação. Segundo Grice, os interlocutores precisam "Make your contribution such as it is required, at the stage at which it occurs, by the accepted purpose or direction of the talk exchange in which you are engaged."

O objetivo da anamnese é formular um diagnóstico que propicie algum tipo de ajuda ao cliente. O cliente precisa ser sincero na comunicação das informações e o examinador deve zelar para que o cliente se sinta à vontade e confiante de que suas contribuições à comunicação serão respeitadas e valorizadas.

A maioria dos pacientes quer se comunicar honestamente com o neuropsicólogo. A primeira hipótese do neuropsicólogo deve sempre ser de que os sintomas relatados pelos clientes são genuínos e não forjados ou resultantes de fantasias.

Algumas vezes as pessoas mentem, fantasiam ou simulam sintomas. Mas essas situações são mais a excessão do que a regra. Os clientes procuram ajuda porque estão sofrendo e, na maioria das vezes, são sinceros. Um diagnóstico falso positivo - acreditar no cliente quando o mesmo mente - tem conseqüências menos graves do que um diagnóstico falso negativo – não acreditar no cliente quando o mesmo é sincero. É mais grave interpretar um sintoma genuíno como simulação do que um sintoma forjado como verdadeiro.

O Princípio da Cooperação pode ser interpretado como um caso particular do altruísmo recíproco (Ridley, 1998, Wright, 1994). O altruísmo recíproco é o cimento evolucionário que liga as pessoas de forma cooperativa. A dinâmica evolutiva social da espécie humana envolve tanto cooperação (principalmente intragrupo) quanto competição (principalmente intergrupo).

Grupos de cooperadores promovem sua aptidão evolutiva e aumentam a probabilidade de o seu pool de genes ser transmitido entre gerações sucessivas. O instinto básico na espécie é sempre então, se comunicar, cooperar, acreditar nas pessoas.

Mas os cooperadores são vítimas em potencial dos trapaceiros. Ou seja, de pessoas que desejam tirar vantagem, ludibriando os outros sem fazer sua parte. Em função disso, os cooperadores evoluiram heurísticas de detecção de trapaceiros, que os impedem de cair no conto do vigário.

Uma das principais e mais eficazes heurísticas contra os trapaceiro é o altruísmo recíproco. Numa interação social, os parceiros sempre devem acreditar que os outros agem bona fide. O altruísmo reciproco funciona quando as interações são repetidas. Se da primeira vez o indivíduo A foi cooperativo e o indivíduo B não reciprocou, da segunda vez o altruísta recíproco vai se abster de ajudar o egoísta.

Mas, se os cooperadores desenvolveram estratégias de detecção de trapaceiros e altruísmo recíproco, os trapaceiros por sua vez foram evoluindo estratégias cada vez mais sofisticadas para atingir seus intentos malévolos. Uma das mais poderosas é o auto-engano (Trivers, 2011). Se o trapaceiro acredita na veracidade das suas mentiras e simula suas más-intenções em bondade ele aumenta sua chance de não piscar na hora H e obter êxito no seu logro. O auto-engano é a heurística subjacente ao moralismo, uma das estratégias mais eficientes de controle social.

A entrevista de anamnese não é uma interação social que se esquive dessa corrida armamentista entre cooperadores e trapaceiros. Os motivos para os clientes não serem sinceros são múltiplos. Os sintomas neuropsicológicos ou os fatores de risco que a eles conduziram podem envolver vivência e comportamentos bem constrangedores. O cliente pode não se sentir à vontade e omitir detalhes que eventualmente sejam importantes para o diagnóstico. O remédio aqui é a empatia, a confiança.

Noutras circunstâncias, os clientes podem estar fantasiando ou atuando. O examinador precisa avaliar com precisão a percepção que o cliente tem da realidade. Em um número felizmente menor de casos os clientes podem estar agindo de má-fé. Nesses casos a contra-transferência, o sexto sentido é a ferramenta principal à disposição do examinador.

O importante é compreender que consiste em falta grave por parte do examinador não acreditar no paciente. Consiste em uma falta de respeito que deve ser evitada a todo custo. Em princípio, os clientes não mentem. A menos que mintam. Mas o ônus de detectar a trapaça, a fantasia ou a atuação recaem sobre o examinador, o qual deve ser muito criterioso.

Atribuir os sintomas à ansiedade da mãe ou da criança, sem um processo mais detalhado de busca por evidências e teste de hipóteses é uma falta gravíssima. Todos nós já passamos por essa ou situações parecidas. É doloroso, incomoda muito. Infelizmente é comum que se vá a um médico e o mesmo desdenhe dos sintomas como resultantes de ansiedades ou fantasias. Em casos mais graves ainda, alguns médicos fingem que fazem uma ausculta cardíaca ou pulmonar. Será que esses profissionais são tão idiotas que não lhes passa pela cabeça que, por mais ignorantes que sejam, os pacientes percebem a trapaça?

Recentemente tem acontecido uma coisa irritante comigo. Meus cabelos andam bem brancos. Talvez seja por causa disso que muitas secretárias ou médicos plantonistas de serviços de urgência se sintam no direito de me tratar como se eu fosse um ignorante ou demenciado. Adotando atitudes paternalistas em relação a mim e me explicando o óbvio, insultando a minha inteligência e faculdades intelectuais.

Infelizmente, o respeito e a sinceridade são commodities cada vez mais  escassas na assistência à saúde. A neuropsicologia é uma área nova de atuação profissional que terá mais sucesso quanto mais fugir desse vício da falta de empatia e autenticidade.

O Príncípio da Cooperação é, então, um pilar de uma anamnese bem feito. Do Princípio da Cooperação, o Grice derivou uma série de máximas. As máximas de Grice podem facilmente ser adaptadas para o contexto da entrevista clinica em neuropsicologia:

1.  Qualidade: Ser respeitoso e demonstrar tato, mas ser sincero e acreditar na sinceridade do cliente;
2.  Modo: Ser organizado, ético e empático e otimista;
3.  Relevância: Focar no que interessa;
4.  Quantidade: Não sobrecarregar o cliente com informações ou preocupações desnecessárias.

Talvez essas regrinhas sejam óbvias demais, ou mais facilmente formuáveis do que obedecidas. Mas se elas não fossem explicitadas, quais seriam as diretrizes?


Referências

Bálint, E. & Norell, J. S. (1986). Seis minutos para o paciente. Rio de Janeiro: Manole.

Barrier, P. A., Li, J. T. C.  & Jensen, N. M. (2003). Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clinic Proceedings, 78, 211-214.

Grice, H. P. (1975). Logic and conversation. Syntax and Semantics, 3, 41-58.

Ridley, M. (1998). The origin of virtue: human instincts and the evolution cooperation. New York: Penguin.

Trivers, R. (2011). The folly of fools. The logic of deceit and self-deception in human life. New York: Basic Books.

Wright, R. (1994). The moral animal. Why are the way we are. The new science of evolutionary psychology. New York: Pantheon.