Por que as funções executivas são importantes na escola?

Recebi essa semana o meu exemplar do livro das Profas. Janice Pureza e Rochele Fonseca (2016) propondo um programa para as professoras estimularem as funções executivas dos seus alunos.

Reproduzo abaixo o prefácio que tive a honra que escrever. 

 As funções executivas são o fantasminha na máquina que "faz o mexe" na hora que precisa.

Precisamos tratar bem o nosso fantasminha.

Prefácio

A escola representa um desafio para as crianças por diversos motivos.  As demandas da escola são múltiplas, cognitivas, emocionais e comportamentais. Entre tantas outras coisas, a criança aprende a identificar relações sistemáticas entre seu esforço e o resultado atingido, as notas.

O gosto pelo estudo é uma habilidade adquirida. Ninguém nasce gostando de estudar. O envolvimento em atividades escolares, como o para casa ou a preparação para uma prova, exige que a recompensa seja postergada. A criança precisa compreender que abre mão de uma gratificação imediata menor, como o brinquedo, a TV, a internet ou o vídeo-game, por uma gratificação maior, porém projetada no futuro.

Além de se projetarem no futuro, as recompensas associadas ao estudo são de natureza bastante abstrata, tais como boas notas e aprovação dos adultos. Ou, eventualmente, ser aprovado no ENEM em um futuro percebido como bem longínquo.

Do ponto de vista cognitivo, as tarefas escolares são intrinsecamente desafiadoras. A aprendizagem de fatos e conceitos, a aquisição de habilidades demandam atenção deliberada e esforço. Recursos de processamento no executivo central da memória de trabalho são exigidos em todas as etapas do processo de aprendizagem escolar.

Quando a criancinha está aprendendo a contar, ela enfrenta uma tarefa de atenção dividida, que lhe exige alocar recursos de forma estratégica na monitorização da série verbal que vai sendo recitada, na correspondência um a um entre os numerais recitados e os objetos que estão sendo contados e com o significado quantitativo dos símbolos e procedimentos empregados.

A todo instante a aprendizagem escolar faz a criança se confrontar com desafios cognitivos. Um pouco mais adiante na sua vida a criança, precisa se haver com os fatos aritméticos. A aprendizagem da tabuada de multiplicação exige capacidade de representação temporária dos problemas, processamento em busca da solução correta, inibição de  respostas irrelevantes errôneas etc. Todos esses processos ilustram demandas por processamento controlado ou executivo.

Além de postergar a recompensa, muitas crianças precisam lidar com a frustração por não conseguirem acompanhar o currículo. Os motivos são variados. O principal deles é a variabilidade gaussiana das habilidades cognitivas na população. Um currículo escolar padrão pode atender adequadamente as necessidades de cerca de dois terços dos alunos em uma classe.

Para alguns poucos alunos o currículo será muito fácil. Para um grupo maior, muito difícil. Essas crianças precisam então manejar as questões emocionais e motivacionais complexas relacionadas à inadequação do currículo padrão às suas necessidades individuais. Isso impõe à criança novas demandas por auto-regulação,

Um currículo percebido como muito fácil é desmotivador. O engajamento diminui quando a tarefa é percebida como pouco desafiadora. Por outro lado, um currículo percebido como além da própria capacidade é aterrador. A ansiedade de desempenho consome recursos de processamento cognitivo na memória de trabalho, os quais se fazem necessários para a aprendizagem.

A dificuldade em lidar com os problemas motivacionais e emocionais relacionados à inadequação curricular pode ter efeitos comportamentais. Algumas crianças passam a se comportar mal, agitando ou emitindo comportamentos desobedientes, desafiadores ou agressivos. Outras crianças passam a se esquivar das atividades escolares como forma de evitar a decepção. As dificuldades comportamentais, por sua vez, agravam os problemas de aprendizagem.

Os desafios colocados pela aprendizagem escolar são crescentes. A escolarização começa cada vez mais cedo, a quantidade de informação a ser assimilada cresce exponencialmente, sem falar na competição inerente à economia de mercado. Os pais pressionam por desempenho escolar e as crianças e professoras precisam corresponder à demanda.

Na sociedade da informação a educação da população constitui o principal ativo econômico. Junto com a compreensão leitora e a aritmética, as funções executivas ou habilidades de auto-regulação e pensamento estratégico constituem  alguns dos principais pré-requisitos para o sucesso social e profissional.

Se as habilidades de auto-regulação e funcionamento executivo já são importantes para as crianças com desenvolvimento típico, mais importantes ainda elas se tornam para as crianças que apresentam algum tipo de dificuldade de aprendizagem ou comportamento. As dificuldades com o funcionamento executivo constituem um fator de risco para os problemas de aprendizagem e comportamento.

A capacitação de educadores em técnicas de estimulação do desenvolvimento das funções executivas assume então importância redobrada. Esse é o desafio dos educadores, quer sejam pais ou professoras. Felizmente a psicologia cognitiva avançou muito no conhecimento sobre os mecanismos auto-regulatórios subjacentes à aprendizagem escolar, como fica demonstrado nessa obra. O progresso é tanto que já permite propor programas de intervenção fundamentados em modelos conceituais válidos e evidências empíricas consolidadas.

É com essas considerações em mente que eu me sinto extremamente honrado e feliz em poder saudar e recomendar o manual que as Profas. Janice Pureza e  Rochele da Paz Fonseca e suas  colaboradoras elaboraram com extremo cuidado para auxiliar as professoras a estimularem o desenvolvimento das funções executivas de seus alunos.

O Programa CENA de capacitação de educadores em neuropsicologia da aprendizagem com ênfase em funções executivas e atenção é referenciado em um arcabouço conceitual extremamente atualizado. O rigor metodológico seguido pelas autoras garantiu a construção de um produto muito bem acabado. A natureza didática do texto e a aplicabilidade prática das atividades propostas tornam o CENA atraente para uso no ambiente escolar. 

Tenho certeza de que a adoção do CENA reverterá em importantes benefícios para a formação das professoras na área de ciências cognitivas, repercutindo sobre a prática escolar e contribuindo para melhorar a educação no Brasil. Estou convicto de que o CENA auxiliará as professoras e os alunos a correspondem aos desafios cognitivos colocados pela sociedade do conhecimento.

Referência

Pureza, J. R. & Fonseca, R. P. (2016). CENA. Programa de capacitação de educadores sobre neuropsicologia da aprendizagem com ênfase em funções executivas e atenção. Ribeirão Preto: BookToy.

MMC: MIni-exame do estado mental para crianças

Moura, R. J,, Andrade, P, M, O., Fontes, PLB, Ferreira, F. O., Salvador, L. S., Carvalho, M. R. S., & Haase, V. G. (2017). MMC: A mini-mental state exam for children with hemiplegic cerebral palsy. Dementia & Neuropsychologia 2017;11(3):287-296.

Instrumento de rastreio, de domínio público e para uso de profissionais de saúde em geral, com duração de aproximadamente 10 minutos, que permite detectar déficits cognitivos em crianças de 4 a 12 anos.

O artigo mostra a validade para detectar deficiência intelectual leve em crianças com paralisia cerebral hemiplégica.


Tem outro paper no forno, mostrando a validade para detectar transtornos de aprendizagem escolar em crianças com inteligência normal.

OS TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM SE ASSOCIAM A CAUSAS GENÉTICAS E AMBIENTAIS ESPECÍFICAS?

A chamada “medicalização do ensino” é muito criticada. Mas a verdade é que as crianças e jovens com transtornos de aprendizagem apresentam uma morbidade médica elevada. As doenças mais prevalentes na infância e adolescência, tais como asma, diabete, enxaqueca, epilepsia rolândica, lesões focais pré- e perinatais previamente não-reconhecidas se associam a dificuldades de aprendizagem. O risco de associação de transtornos de aprendizagem com essas doenças sugere a necessidade de uma investigação médica, principalmente neurológica mas também genética, em muitas crianças com dificuldades de aprendizagem escolar.

O avanço das técnicas de genética molecular está mostrando também que muitas crianças com transtornos de aprendizagem apresentam síndromes genéticas previamente não reconhecidas. A variabilidade  fenotípica das síndromes genéticas é muito grande. A probabilidade de diagnóstico é maior quando a criança apresenta deficiência intelectual e/ou alguma malformação mais grave que requeira tratamento cirúrgico.

Se a criança não apresenta deficiência intelectual associada a probabilidade de diagnóstico é menor e as dificuldades podem se manifestar apenas quando a criança entra na escola e começa a apresentar dificuldades.

De  um modo em geral, as síndromes de Klinefelter, Noonan e distrofia muscular progressiva tipo Duchenne etc. apresentam um perfil de maior comprometimento da linguagem oral e/ou dislexia. As dificuldades de aprendizagem de matemática fazem parte do fenótipo cognitivo da síndrome de Turner, síndrome do sítio frágil no cromossoma X (FMR1) em meninias, síndrome velocardiofacial (Del22q11.2), síndrome de Williams etc. A Figura 1 ilustra uma dissociação entre a síndrome de Klinefelter (com diminuição do QI verbal) e a síndrome de Turner (com diminuição do QI de execução).

Figura 1 – Dupla-dissociação entre QI verbal comprometido na síndrome de Klinefelter e QI de execução comprometido na síndrome de Turner. QI determinado através do WPPSI aos 4/5 anos de idade e comparado com o dos irmãos (Pennington et al., 1982).

Muito freqüentes são também as seqüelas do efeito do uso de bebidas alcoólicas durante a gravidades. A síndrome e os efeitos fetais alcoólicos podem se manifestar como deficiência intelectual e  hiperatividade. Nos casos mais graves ocorre um transtorno misto de aprendizagem da leitura/escrita e aritmética.

Não há evidências indicativas de que todas as crianças dificuldades de aprendizagem escolar precisem ser encaminhadas para  uma avaliação médica, neurológica ou genética. Mas o refinamento das técnicas diagnósticas tem contribuído para identificar uma contribuição crescente de etiologias específicas, médicas e ambientais, para os transtornos de aprendizagem. Precisamos desenvolver critérios que nos auxiliem a identificar as crianças que precisam ser encaminhadas para uma avaliação médica.

REFERÊNCIA

Pennington, B. F., Bender, B., Puck, M., Salbenblatt, J., & Robinson, A. (1982). Learning disabilities in children with sex chromosome anomalies. Child Development, 53, 1182-1192.

COMPÊNDIO DE TESTES NEUROPSICOLÓGICOS: ATENÇÃO, FUNÇÕES EXECUTIVAS E MEMÓRIA

O Compêndio de Testes Neuropsicológicos (Hogrefe, 2017)  já está disponível.

O livro foi inspirado no "Compendium of neuropsychological tests" de Esther Strauss e Ottfried Spreen, um classicão da avaliação neuropsicológica.

A idéia é apresentar alguns dos principais testes neuropsicológicos usados no Brasil e que são de domínio público em um formato "do it by yourself". A partir da leitura do livro a pessoa pode montar os seus estímulos e se divertir avaliando a cognição dos seus pacientes. Apenas um dos testes discutidos não é de domínio público.

O público-alvo não é composto exclusivamente por psicólogos, mas sim por profissionais da saúde e de educação que trabalham com neuropsicologia de forma interdisciplinar .

Nós procuramos discutir todos os aspectos pertinentes ao uso dessas tarefas: desde os estímulos e instruções até a interpretação, passando pelas hipóteses testadas, fidedignidade, validade, correlação anátomo-clínica etc.

As tarefas apresentadas podem ser usadas para construir uma bateria versátil de avaliação neuropsicológica, a qual avalia funções executivas, memória de trabalho, memória de trabalho, destreza motora, habilidades visoespaciais, linguagem etc. Obviamente uma avaliação neuropsicológica não se resume aos testes discutidos. Mas as tarefas apresentadas podem adiantar um bocado de serviço. Os testes podem ser usados a partir dos seis anos até a idade mais provecta.

O referencial normativo para o uso dessas tarefas no Brasil está disperso por diversas publicações, as quais são protegidas por copyright. Não podemos então reproduzir tabelas com esses dados. Mas fizemos um esforço grande para listar as referências onde essas normas estão disponíveis. A maioria do material está disponível na internet, sendo de acesso livre.

O livro apresenta também diretrizes para a confecção do relatório neuropsicológico.

Acho que merecem destaque os dois capítulos iniciais. No primeiro, a Annelise Júlio e eu discutimos o enfoque neuropsicométrico e clinico desenvolvido no LND-UFMG nos últimos 20 anos. O point principal é que o diagnóstico neuropsicológico não se reduz à aplicação de testes. O diagnóstico é feito sempre pela clinica, pela anamnese. A história clinica serve para levantar as hipóteses a serem testadas pelos diversos testes. Os testes recebem esse nome porque testam hipótese quanto a construtos psicológicos, correlações anátomo-clinicos.

Quase todos os testes usados em neuropsicologia derivam de estudos experimentais da psicologia cognitiva e anátomo-clínicos da neurologia. Para saber usá-los é preciso conhecer as hipóteses cognitivas e de localização cerebral testadas. Isso é muito mais importante do que quaisquer normas. Até porque as normas disponíveis nunca são suficientes para atender às necessidade de todos clientes.

A consideração dos aspectos psicométricos e normativos é importante porque corresponde a uma tentativa honesta por parte do neuropsicólogo com o intuito de aumentar a fidedignidade e validade do diagnóstico. Só que o diagnóstico é clinico e se baseia, em última análise, na identificação dos processos psicológicos comprometidos e preservados de acordo com algum modelo de processamento de informação e/ou na localização lesional.

Escrever o segundo capítulo foi uma das coisas que mais prazer me causou na vida. No segundo capítulo eu retomei um trabalho que havia divulgado anteriormente no meu blog sobre os Dez Mandamentos da Neuropsicologia. Procurei sintetizar a minha filosofia clinica em 100 máximas do diagnóstico neuropsicológico. Foi muito divertido e pode ajudar muita gente, principalmente os iniciantes.

Pode parecer presunção da minha parte querer formular mandamentos ou máximas neuropsicológicas. Trata-se na verdade apenas da síntese de uma experiência profissional de quase 40 anos. A clinica é uma atividade fascinante por diversos motivos, inclusive por ser  uma ferramenta intelectual para desvendar a natureza humana.

Só que o conhecimento clinico é precário e qualitativo. As hipóteses clinicas dificilmente se prestam a testes formais como em um experimento. Mas, ao mesmo tempo, é vantajoso servir-se da lógica do teste de hipóteses na clinica.  Aliado à psicometria, o teste de hipóteses contribui para aumentar a fidedignidade e validade dos diagnósticos, indo além da "receita de bolo".

Clínica não é apenas ciência; tem um toque artístico, consistindo da aliança entre engenho e arte da qual falou Camões. Nas máximas eu procuro sintetizar o aspecto artístico do diagnóstico neuropsicológico, tal como eu consegui sintetizá-lo. Ou seja, subjetivo e prejudicado pelos meus viéses e deficiências. Sua utilidade será julgada pelos leitores.

Gostaria de agradecer a todos os colaboradores que permitiram a confecção desse livro, em especial à Annelise Júlio e à Cristiana Negrão da Hogrefe pelo trabalho incansável na edicão. É o resultado de um trabalho colaborativo de mais de vinte anos para o qual concorreu a dedicação e habilidade de inúmeras pessoas.

A nota de chiqueza é o prefácio escrito pelo meu grande amigo, correligionário ideológico, ex-aluno e colaborador valioso Guilherme Wood, professor na Universidade de Graz, Áustria.