Se a psicologia pode ser definida como a disciplina que estuda o comportamento e a experiência subjetiva, então a psicologia do desenvolvimento, ao se interessar pela constância e variação do comportamento/experiência subjetiva ao longo do ciclo vital, pode ser considerada uma versão microcósmica e dinâmica da psicologia geral.
A psicologia do desenvolvimento não pode, portanto, ater-se a objetivos puramente teóricos, devendo considerar também uma versão aplicada, ou seja, voltada à promoção do desenvolvimento humano. Um exemplo disto é a psicopatologia do desenvolvimento, área interdisciplinar que enfoca a psicopatologia como um dos êxitos possíveis do desenvolvimento, procurando identificar fatores de risco e de proteção, características situacionais e trilhas evolutivas que concorrem para a promoção da saúde mental ou psicopatologia. O estudo da psicopatologia do desenvolvimento objetiva, portanto, derivar diretrizes empiricamente fundamentadas para a promoção do desenvolvimento bem-sucedido, ou seja, da saúde física e mental.
A psicologia do desenvolvimento pode e deve desempenhar um papel importante como ciência básica subsidiando as decisões de políticas de saúde, educação e de promoção do desenvolvimento humano em geral. As relações entre ciências básicas e aplicação prática no âmbito da assistência de saúde podem ser concebidas a partir de uma filosofia denominada Assistência à Saúde Baseada em Evidências (ASBE). A ASBE pode ser definida como a utilização criteriosa e racional das melhores evidências empírico-científicas disponíveis no momento, em combinação com a experiência clínica individual para orientar o processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas.
A ASBE corresponde a uma tomada ética de posição, segundo a qual: a) É eticamente condenável tomar decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas) na ignorância das melhores evidências empírico-científicas disponíveis; b) O único modelo eticamente defensável para fundamentar as decisões clínicas é o método científico-natural ou método hipotético-dedutivo-experimental; c) A experiência clínica é necessária, porém não é suficiente para fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas, precisando ser continuamente integrada com as melhores evidências externas disponíveis; d) finalmente, a ASBE exige que os profissionais de saúde adquiram e exercitem efetivamente habilidades auto-didáticas de educação e reflexão crítica continuada sobre a própria prática profissional.
A ASBE pode ser praticada aplicando um algoritmo que envolve cinco passos: a) Definição do problema; b) Pesquisa bibliográfica sistemática; c) Avaliação crítica; d) Integração; e) Qualidade total.
Definição do Problema: A definição adequada do problema compreende pelo menos 4 componentes: a) Definição precisa, operacional, preferencialmente em termos de um modelo cognitivo-comportamental, do problema do paciente; b) Definição das intervenções e/ou variáveis (procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos considerados, fatores etiológicos, agravantes e/ou prognósticos, medidas preventivas etc.); c) Alternativas diagnósticas e terapêuticas disponíveis; d) Resultados esperados.
Pesquisa Bibliográfica Sistemática: O praticante da ASBE deve fazer um esforço para identificar e examinar as principais evidências bibliográficas disponíveis sobre o problema. A oferta e disponibilização de literatura científica sofreu um crescimento exponencial nos últimos anos, principalmente devido à popularização da Internet. A CAPES disponibiliza para as instituições públicas de ensino o banco de dados www.periodicos.capes.gov.br, o qual abrange milhares de periódicos científicos em todas as áreas do conhecimento. A pesquisa científica brasileira e latino-americana está disponível no endereço www.scielo.br. Buscas sistemáticas na literatura médica e psicológica podem ser feitas através da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Uma simples comparação da oferta e qualidade metodológica dos trabalhos disponíveis em português e inglês basta para convencer quanto à necessidade de dominar o idioma científico internacional, sob pena de desconhecer o estado atual da arte e, portanto, de não fundamentar a prática profissional em critérios eticamente defensáveis.
Avaliação Crítica: A literatura científica identificada deve ser estudada e avaliada quanto à sua validade e relevância. A validade abrange a adequação metodológica do estudo, considerando sua validade externa (representatividade da amostra) e interna (confiabilidade das inferências realizadas). A relevância diz respeito ao grau de pertinência das evidências disponíveis para a questão a ser resolvida.
Integração: Os resultados da pesquisa sistemática e reflexão crítica devem ser incorporados à prática profissional considerando tanto critérios objetivos quanto subjetivos. Os critérios objetivos respeito dizem à aplicabilidade prática das evidências ou procedimentos recomendados ao cliente ou amostra considerada. Os critérios subjetivos dizem respeito à aceitabilidade das intervenções ou recomendações pela clientela, considerando seus valores, conforto, satisfação do consumidor etc.
Qualidade Total: Os resultados da aplicação do algoritmo ASBE devem ser constantemente avaliados a partir de uma perspectiva de qualidade total. A avaliação da qualidade nos serviços de saúde é feita com base em um modelo tríplice que considera a estrutura, o processo e os resultados. Estrutura diz respeito aos recursos materiais (p.ex. equipamentos e testes) e humanos (qualificação dos profissionais) disponíveis. Processo é o aspecto relacionado ao grau de eficiência, conforto e evitação de efeitos colaterais com que os procedimentos são aplicados. Resultados dizem respeito ao impacto das intervenções sobre parâmetros objetivos (morbidade, mortalidade, desempenho físico e cognitivo etc.) e subjetivos (bem-estar subjetivo ou qualidade de vida relacionada à saúde etc.).
O que constitui a melhor evidência disponível?
As melhores evidências empírico-científicas disponíveis são concebidas a partir de um modelo hierárquico da qualidade metodológica das evidências científicas (vide Tabela 1). A hierarquia é estabelecida a partir da constatação de que somente os estudos experimentais permitem realizar inf
erências quanto a relações de causa-efeito. Em alguns domínios de pesquisa, entretanto, os estudos experimentais podem não ser exeqüíveis, podem ser eticamente inaceitáveis ou podem simplesmente não estar disponíveis. Considerações de ordem prática, ética e heurística sugerem a conveniência de hierarquizar a qualidade das evidências disponíveis, permitindo avaliá-la comparativamente a um modelo e permitindo, adicionalmente, identificar áreas em que evidências disponíveis são insuficientes e mais pesquisas precisam ser conduzidas.
A psicologia do desenvolvimento não pode, portanto, ater-se a objetivos puramente teóricos, devendo considerar também uma versão aplicada, ou seja, voltada à promoção do desenvolvimento humano. Um exemplo disto é a psicopatologia do desenvolvimento, área interdisciplinar que enfoca a psicopatologia como um dos êxitos possíveis do desenvolvimento, procurando identificar fatores de risco e de proteção, características situacionais e trilhas evolutivas que concorrem para a promoção da saúde mental ou psicopatologia. O estudo da psicopatologia do desenvolvimento objetiva, portanto, derivar diretrizes empiricamente fundamentadas para a promoção do desenvolvimento bem-sucedido, ou seja, da saúde física e mental.
A psicologia do desenvolvimento pode e deve desempenhar um papel importante como ciência básica subsidiando as decisões de políticas de saúde, educação e de promoção do desenvolvimento humano em geral. As relações entre ciências básicas e aplicação prática no âmbito da assistência de saúde podem ser concebidas a partir de uma filosofia denominada Assistência à Saúde Baseada em Evidências (ASBE). A ASBE pode ser definida como a utilização criteriosa e racional das melhores evidências empírico-científicas disponíveis no momento, em combinação com a experiência clínica individual para orientar o processo de tomada de decisões diagnósticas e terapêuticas.
A ASBE corresponde a uma tomada ética de posição, segundo a qual: a) É eticamente condenável tomar decisões clínicas (diagnósticas e terapêuticas) na ignorância das melhores evidências empírico-científicas disponíveis; b) O único modelo eticamente defensável para fundamentar as decisões clínicas é o método científico-natural ou método hipotético-dedutivo-experimental; c) A experiência clínica é necessária, porém não é suficiente para fundamentar as decisões diagnósticas e terapêuticas, precisando ser continuamente integrada com as melhores evidências externas disponíveis; d) finalmente, a ASBE exige que os profissionais de saúde adquiram e exercitem efetivamente habilidades auto-didáticas de educação e reflexão crítica continuada sobre a própria prática profissional.
A ASBE pode ser praticada aplicando um algoritmo que envolve cinco passos: a) Definição do problema; b) Pesquisa bibliográfica sistemática; c) Avaliação crítica; d) Integração; e) Qualidade total.
Definição do Problema: A definição adequada do problema compreende pelo menos 4 componentes: a) Definição precisa, operacional, preferencialmente em termos de um modelo cognitivo-comportamental, do problema do paciente; b) Definição das intervenções e/ou variáveis (procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos considerados, fatores etiológicos, agravantes e/ou prognósticos, medidas preventivas etc.); c) Alternativas diagnósticas e terapêuticas disponíveis; d) Resultados esperados.
Pesquisa Bibliográfica Sistemática: O praticante da ASBE deve fazer um esforço para identificar e examinar as principais evidências bibliográficas disponíveis sobre o problema. A oferta e disponibilização de literatura científica sofreu um crescimento exponencial nos últimos anos, principalmente devido à popularização da Internet. A CAPES disponibiliza para as instituições públicas de ensino o banco de dados www.periodicos.capes.gov.br, o qual abrange milhares de periódicos científicos em todas as áreas do conhecimento. A pesquisa científica brasileira e latino-americana está disponível no endereço www.scielo.br. Buscas sistemáticas na literatura médica e psicológica podem ser feitas através da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Uma simples comparação da oferta e qualidade metodológica dos trabalhos disponíveis em português e inglês basta para convencer quanto à necessidade de dominar o idioma científico internacional, sob pena de desconhecer o estado atual da arte e, portanto, de não fundamentar a prática profissional em critérios eticamente defensáveis.
Avaliação Crítica: A literatura científica identificada deve ser estudada e avaliada quanto à sua validade e relevância. A validade abrange a adequação metodológica do estudo, considerando sua validade externa (representatividade da amostra) e interna (confiabilidade das inferências realizadas). A relevância diz respeito ao grau de pertinência das evidências disponíveis para a questão a ser resolvida.
Integração: Os resultados da pesquisa sistemática e reflexão crítica devem ser incorporados à prática profissional considerando tanto critérios objetivos quanto subjetivos. Os critérios objetivos respeito dizem à aplicabilidade prática das evidências ou procedimentos recomendados ao cliente ou amostra considerada. Os critérios subjetivos dizem respeito à aceitabilidade das intervenções ou recomendações pela clientela, considerando seus valores, conforto, satisfação do consumidor etc.
Qualidade Total: Os resultados da aplicação do algoritmo ASBE devem ser constantemente avaliados a partir de uma perspectiva de qualidade total. A avaliação da qualidade nos serviços de saúde é feita com base em um modelo tríplice que considera a estrutura, o processo e os resultados. Estrutura diz respeito aos recursos materiais (p.ex. equipamentos e testes) e humanos (qualificação dos profissionais) disponíveis. Processo é o aspecto relacionado ao grau de eficiência, conforto e evitação de efeitos colaterais com que os procedimentos são aplicados. Resultados dizem respeito ao impacto das intervenções sobre parâmetros objetivos (morbidade, mortalidade, desempenho físico e cognitivo etc.) e subjetivos (bem-estar subjetivo ou qualidade de vida relacionada à saúde etc.).
O que constitui a melhor evidência disponível?
As melhores evidências empírico-científicas disponíveis são concebidas a partir de um modelo hierárquico da qualidade metodológica das evidências científicas (vide Tabela 1). A hierarquia é estabelecida a partir da constatação de que somente os estudos experimentais permitem realizar inf
erências quanto a relações de causa-efeito. Em alguns domínios de pesquisa, entretanto, os estudos experimentais podem não ser exeqüíveis, podem ser eticamente inaceitáveis ou podem simplesmente não estar disponíveis. Considerações de ordem prática, ética e heurística sugerem a conveniência de hierarquizar a qualidade das evidências disponíveis, permitindo avaliá-la comparativamente a um modelo e permitindo, adicionalmente, identificar áreas em que evidências disponíveis são insuficientes e mais pesquisas precisam ser conduzidas.Diretrizes
A utilização do algoritmo ASBE na revisão sistemática das evidências disponíveis por comitês de peritos permite a formulação de diretrizes para a prática profissional. As diretrizes para a prática profissional consideram a qualidade das evidências disponíveis e podem ser classificadas em três níveis: Padrões; Recomendações; e Opções. Padrões da Prática Profissional correspondem àquelas intervenções diagnósticas e terapêuticas para as quais existem evidências da mais alta qualidade metodológica (níveis I e II, vide Tabela 1). Padrões terapêuticos podem ser ilustrados por intervenções para as quais existem critérios de indicação e exclusão, bem como efeitos colaterais conhecidos com base em ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Do ponto de vista diagnóstico, os padrões correspondem a testes validados, ou seja referenciados a normas e com fidedignidade, (sensibilidade, especificidade) e custo-benefício conhecidos. Recomendações para a Prática Profissional consistem de procedimentos para os quais existem evidências muito fortes baseadas em mais de um estudo quase-experimental (ou estudo de diferenças individuais) com amostras e metodologias adequadas. Opções para a Prática Profissional são intervenções cujo utilização pode ser considerada, por exemplo, a partir de evidências oriundas de mais de um estudo de casos individuais com metodologia apropriada.
A aplicação do algoritmo ASBE na área da psicopatologia do desenvolvimento pode auxiliar na formulação de diretrizes quanto a fatores e situações de risco que possibilitem o desenvolvimento de instrumentos para a identificação de indivíduos cujo desenvolvimento esteja sob risco. Um exemplo seriam procedimentos para o diagnóstico precoce de autismo, o qual já pode ser feito em torno dos 18 meses de idade. O conhecimento das trilhas evolutivas ou fatores prognósticos pode contribuir para o estabelecimento de diretrizes quanto ao aconselhamento do processo educacional bem como do tratamento ou reabilitação de indivíduos ou populações sob risco. As evidências sobre a eficácia e custo-benefício relativo dos procedimentos de intervenção podem auxiliar, por exemplo, na esccolha das medidas educacionais a serem implementadas visando a estimulação/educação de uma criança portadora de transtornos do desenvolvimento, ou de modificações de estilo de vida destinasdas a promover o envelhecimento bem-sucedido.
A aplicação do algoritmo ASBE pode contribuir também para identificar e desmistificar estereótipos e preconceitos subjacentes às representações sociais do desenvolvimento humano. O desenvolvimento humano é, em grande parte, regulado pelo próprio indivíduo a partir de suas experiências, intuições, crenças e outras cognições sobre aspectos normativos do desenvolvimento, as chamadas representações sociais. Tais representações sociais podem desempenhar um papel gerador ou agravante de incapacidades para indivíduos trilhando vias menos usuais do desenvolvimento. O re-conhecimento, esclarecimento e aconselhamento ou educação quanto ao prognóstico e medidas preventivas representam um potencial não-despezível de intervenção psicossocial efetiva.
Roteiro para a Aplicação na Filosofia ASBE no Ensino/Aprendizagem de Psicologia do Desenvolvimento III (Adolescência, Idade Adulta, Velhice)
Temas Selecionados: Adolescência, Velhice
1. ASBE e Coleta de Material: O professor instrui os alunos na filosofia da ASBE. Os alunos recolhem material na imprensa escrita leiga sobre o tema selecionado (adolescência, p. ex.). Periódicos recomendados: jornais (Folha de São Paulo, Estado de Minas etc.), revistas semanais (Veja, Isto É, Época), revistas femininas etc. Problemáticas sugeridas: Violência, criminalidade, drogas, depressão, transtornos alimentares, sexualidade, gravidez, aborto, lazer, estudo, profissionalização etc.
2. Trabalho Preliminar em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco, selecionam um tema específico, fazem uma descrição da problemática e procuram identificar as representações sociais subjacentes às opiniões e recomendações expressas na imprensa leiga pelos jornalistas e peritos consultados.
3. Aulas Expositivas e Pesquisa Bibliográfica: O professor desenvolve o tema psicologia do desenvolvimento na adolescência sob a forma de aulas expositivas. Os alunos realizam uma revisão bibliográfica visando identificar, estudar e avaliar criticamente as evidências científicas disponíveis sobre o tema escolhido.
4. Trabalho Ulterior em Grupo: Os alunos se reúnem em grupos de cinco e avaliam criticamente a correspondência entre os fatos, interpretações e opiniões relatados na imprensa leiga, ou seja as representações sociais veiculadas, e as melhores evidências científicas disponíveis.
5. Conclusões e Discussão em Grande Grupo: As conclusões são resumidas por escrito e discutidas em grande grupo.
O processo é repetido, na seqüência, com relação ao segundo tema proposto, ou seja, velhice.
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