A determinação da prevalência de discalculia do desenvolvimento é problemática porque não existe um padrão ouro para estabelecer sua presença ou ausência. Não existem marcadores biológicos ou cognitivos para a discalculia. O procedimento usual envolve sempre a consideração do desempenho em algum teste padronizado de matemática.
O problema reside na arbitrariedade dos pontos de corte selecionados. Como não existem marcadores biológicos ou cognitivos independentes que indiquem categoricamente a presença ou ausência de discalculia, algum ponto de corte arbitrário de desempenho precisa ser selecionado. Aqueles indivíduos cujo desempenho em matemática fica abaixo do ponto de corte são classificados como tendo discalculia.
Os testes padronizados de desempenho em matemática são geralmente referenciados no currículo escolar e consistem de um conjunto muito amplo de tarefas distintas, cobrindo os conteúdos trabalhados em diferentes fases do desenvolvimento escolar. O desempenho nos testes padronizados requer o concurso de múltiplas habilidades cognitivas. Algumas dessas habilidades são específicas à aritmética, tais como o conhecimento dos fatos aritméticos, do valor posicional do sistema arábico, dos algoritmos etc. Outras habilidades são de domínios específicos, tais como linguagem ou processamento visoespacial etc. Outras ainda são domínio geral, tais como memória de trabalho, funções executivas, inteligência etc.. O desempenho nos testes padronizados se correlaciona fortemente com o fator g da inteligência, medido como QI. Os testes padronizados são construídos de forma tal que sua distribuição na população é gaussiana.
Um ponto de corte arbitrário precisa então ser selecionado. Como a distribuição do desempenho é contínua, não existem diferenças qualitativas entre os indivíduos que ficam de um lado e os que ficam do outro lado do critério arbitrário. Para piorar a situação, diferentes autores escolhem critérios distintos. Um figura publicada por Devine e cols. (2013) ilustra isso muito bem (Figura 1). Como a prevalência de discalculia depende do critério adotado a prevalência varia correspondentemente. P. ex., se o critério escolhido for o percentil 5, a prevalência variará em torno de 5%. Um pouco mais ou um pouco menos. Esse procedimento esvazia totalmente de significado o conceito de prevalência de discalculia.
Figura 1 - Correspondência entre a prevalência da discalculia do desenvolvimento
e o ponto de corte selecionado no estudo (Devine et al., 2013).
Essa situação infeliz nos faz, até mesmo, duvidar da existência de uma condição chamada discalculia do desenvolvimento. Que sentido faria então rotular alguns crianças como tendo discalculia se os critérios utilizados são tão arbitrários? Uma rápida consideração dos estudos longitudinais nos demove desse erro. Os estudos longitudinais mostram inequivocamente que a) algumas crianças apresentam dificuldades graves e persistentes com a aprendizagem da matemática (Mazzocco & Räsänen, 2013, Shalev et al., 2005, Wong et al., 2014), e b) essas dificuldades comprometem negativamente o desenvolvimento do indivíduos de diversas maneiras (Auerbach et al., 2008). Há necessidade, então, de identificar precocemente essas crianças e fornecer-lhes algum tipo de intervenção com o intuito de reverter as dificuldades, ou ao menos reduzir o seu impacto, caso elas não possam ser revertidas.
Como lidar com o vazio de significado da prevalência de discalculia, atendendo à necessidade de identificar crianças que precisem de intervenção apropriada? Vou discutir três possíveis soluções em ordem crescente de complexidade:
1) Padronização dos critérios. Mazzocco (2007) propôs que se reservasse o termo discalculia ou “math learning disability” para as crianças identificadas através de um critério mais estrito, situado no percentil 5. Por outro lado, o termo “dificuldades de aprendizagem da matemática” (DAM) poderia ser empregado para designar crianças cujo desempenho fica abaixo de um critério mais liberal, situado no percentil 25. Os estudos longitudinais sugerem que as crianças identificadas pelo critério mais estrito têm uma probabilidade maior de realmente apresentar uma discalculia, definida como uma dificuldades grave, persistente e de origem constitucional;
2) Resposta à intervenção. O modelo de resposta à intervenção (RTI) propõe que se faça screening das dificuldades de aprendizagem da matemática na pré-escola. As crianças identificadas pelo desempenho inferior em matemática recebem então sucessivas levas de intervenção e reavaliação (Hale et al., 2010). Serão consideradas como tendo discalculia apenas aquelas cujas dificuldades forem tão graves a pontos e persistir após as sucessivas tentativas de remediação;
3) Endofenótipos. A médio prazo, o conceito de discalculia se beneficiará também da investigação sobre os seus endofenótipos (Paiva et al., 2017). Definida através do desempenho em testes padronizados, a discalculia é uma entidade muito heterogênea. Diversos fatores pessoais (cognitivos, motivacionais, emocionais), familiares (estrutura, estimulação, suporte, modelos) e sociais (qualidade da escola, abordagem pedagógica). Os endofenótipos são características individuais intermediárias entre o fenótipo (mau desempenho em testes padronizados de matemática) e o nível etiológico (interação entre fatores de risco genéticos e ambientais). Os principais candidatos a endofenótipos de discalculia são as dificuldades com o senso numérico, processamento fonológico, processamento visoespacial e funcionamento executivo. Esses mecanismos cognitivos interagem de forma complexa com a motivação (auto-eficácia) e emoções (ansiedade matemática). A esperança é que a caracterização dos endofenótipos contribua para identificar crianças com problemas mais específicos do que a mera constatação de mau desempenho em matemática. Teoricamente, os endofenótipos situam-se mais próximos do nível etiológico e devem auxiliar no estabelecimento de correlações entre genótipo e fenótipo. P. ex., uma hipótese já investigada é que os déficits no senso numérico estejam associados a polimorfismos genéticos na COMT, a enzima que controla a biodisponibilidade de dompamina na fenda sináptica (Júlio-Costa et al., 2013). De acordo com essa perspectiva, a discalculia poderia ser analisada como uma rede de endofenótipos.
Cada uma das três soluções possíveis para o vazio de significado do construto prevalência da discalculia se associa com um conjunto de vantagens e desvantagens. A padronização da terminologia proposta por Mazzocco (2007) é uma estratégia rápida, barata e suja. A padronização da terminologia tem o mérito de permitir a identificação de um número maior de indivíduos para estudo a partir de procedimentos de triagem nas escolas. A vantagem se relaciona então à economia de recursos. Um problema potencial com essa abordagem é que ela pressupõe que as eventuais diferenças qualitativas entre discalculia e DAM se associem com os pontos de corte adotados.
Na clinica, a adoção da padronização proposta por Mazzocco (2007) pode ser associada à filosofia da RTI. Os dois grupos propostos corresponderiam a diferentes perfis de risco e prognóstico, os quais precisariam então ser reavaliados através de acompanhamento longitudinal.
Apesar de complexa, trabalhosa e cara, a filosofia da RTI é atraente e seu uso está se disseminando. A grande vantagem da RTI é que o problema das dificuldades de aprendizagem da matemática pode, teoricamente, ser equacionado no âmbito da escola, sem recurso a especialistas. O grau de certeza quanto à presença de discalculia será grande no caso de crianças cujas dificuldades forem persistentes e resistentes à intervenção. Entretanto, os problemas associados com a RTI são imensos: a) o processo é complexo, demorado e exige recursos materiais e humanos; b) a validade do diagnóstico de discalculia é transferida para a qualidade das intervenções dispensadas, pressupondo critérios mínimos de desenho, qualificação profissional e aderência ao tratamento; c) a demora em estabelecer o diagnóstico priva o indivíduo do acesso a serviços especializados, tais como diagnóstico e aconselhamento neurológico, genético e neuropsicológico.
A vantagem da caracterização dos endofenótipos se relaciona à compreensão dos mecanismos cognitivos que possam eventualmente estar implicados nas dificuldades de aprendizagem de aritmética. P. ex., uma criança com dislexia pode ter dificuldades nos aspectos da aritmética que dependem mais do processamento fonológico, tais como leitura e escrita de numerais arábicos, fatos aritméticos e problemas verbais (Haase et al., 2014, Lopes-Silva et al., 2014, 2016). Outras crianças só apresentam dificuldades com o senso numérico (Haase et al., 2014, Júlio-Costa et al., 2015). Finalmente, crianças com TDAH podem apresentar erros em matemática por dificuldades de monitoramento, detecção e correção de erros (Horowitz-Kraus, 2016).
A possibilidade de identificar endofenótipos sugere que as crianças sob risco de apresentar discalculia sejam identificadas através de testes padronizados. A seguir, a caracterização dos endofenótipos e comorbidades auxilia no reconhecimento dos mecanismos cognitivos potencialmente implicados. Isso auxiliaria no planejamento de intervenções mais customizadas, fundamentadas e eficazes.
As três abordagens, padronização da terminologia, RTI e endofenótipos, podemos ser integradas. É o que estamos fazendo no Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG). As crianças que procuram o Ambulatório Número percorrem três etapas: 1) Inicialmente, as crianças são avaliadas com um protocolo breve, que inclui testes de inteligência e desempenho escolar, permitindo identificar a presença de DAM; 2) As crianças com DAM participam de uma fase posterior de avaliação neuropsicológica, procurando caracterizar a presença de uma discalculia e os endofenótipos eventualmente envolvidos; 3) Finalmente, a criança participa de programas individualizados de intervenção e a resposta aos mesmos é avaliada.
O programa de pesquisa do LND-UFMG é craquear a discalculia do desenvolvimento nos seus endofenótipos constituintes, procurando caracterizar as suas bases genéticas e investigando sua relevância para o diagnóstico e intervenções.
Referências
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